「色黒」になるかはACTH次第―副腎腺腫によるCushing症候群で現れない所見

Cushing症候群は、コルチゾール（糖質コルチコイド）が慢性的に過剰になることで特徴的な身体所見と代謝異常を示す病態の総称である。原因によって、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）が増えているACTH依存性（下垂体腺腫によるCushing病、肺小細胞癌やカルチノイドなどによる異所性ACTH症候群）と、副腎自体がコルチゾールを自律的に分泌するACTH非依存性（副腎腺腫、副腎癌、両側副腎の結節性過形成など）に分けられる。 本問の副腎腺腫はACTH非依存性であり、腺腫が産生する過剰なコルチゾールが視床下部-下垂体に負のフィードバックをかけるため、血中ACTHはむしろ低値に抑えられる。したがって、この病型で出現する所見は「コルチゾール過剰そのもの」による症状に限られ、「ACTH過剰」に由来する所見は現れない。 この原則で選択肢を整理すると、円形顔貌・浮腫・骨粗鬆症・皮膚線条はいずれもコルチゾール過剰の作用で説明できるのに対し、色素沈着はACTH（およびその前駆体に由来するメラノサイト刺激作用）の過剰によって生じる所見である。副腎腺腫ではACTHが低下しているため色素沈着は起こらない。「認めないもの」を問う設問であるから、色素沈着が正解となる。

Cushing症候群の病型と血中ACTH

・ACTH依存性 　Cushing病（下垂体ACTH産生腺腫）：ACTHは正常上限〜軽度高値。最も頻度の高い病型の一つ。 　異所性ACTH症候群（肺小細胞癌、気管支・胸腺カルチノイド、膵神経内分泌腫瘍など）：ACTHは著明高値となりやすく、色素沈着や高度の低カリウム血症・高血圧を呈しやすい。典型的な身体所見がそろう前に急速に進行することがある。 ・ACTH非依存性 　副腎腺腫、副腎癌、両側副腎結節性過形成など：ACTHは抑制され低値。腺腫側の副腎が腫大する一方、対側副腎はACTH低下により萎縮する。

コルチゾール過剰による主な症状（病型を問わず共通）

・特異性の高い徴候：満月様顔貌、野牛肩、中心性肥満、赤紫色の皮膚線条、皮膚の菲薄化と易出血性（紫斑）、近位筋の筋力低下（ステロイドミオパチー） ・非特異的徴候：高血圧、耐糖能異常・糖尿病、脂質異常症、骨粗鬆症、浮腫、易感染性、痤瘡、多毛、月経異常、精神症状（うつ・不眠・多幸など） ・検査所見：好中球増加、好酸球・リンパ球減少、低カリウム血症など

ACTH過剰による症状

・色素沈着：ACTH依存性の病型、特に異所性ACTH症候群で目立つ。 ・副腎アンドロゲン増加：ACTHは副腎アンドロゲン（DHEA-Sなど）の分泌も促すため、Cushing病では女性の多毛・痤瘡・月経異常などの男性化徴候がみられうる。副腎腺腫ではACTHが抑制されるため副腎アンドロゲンは通常低下する。なお副腎癌ではアンドロゲンも自律的に産生されることがあり、強い男性化徴候を示す場合は副腎癌を疑う。

色素沈着とACTHの関係の整理

・ACTH高値→色素沈着：Addison病（原発性副腎不全）、異所性ACTH症候群、Nelson症候群（両側副腎摘除後の下垂体腺腫増大） ・ACTH低値→色素沈着なし（むしろ色白）：続発性副腎不全（ACTH単独欠損症、下垂体機能低下症）、副腎腺腫によるCushing症候群