太るのに背が伸びない3歳児―成長曲線が告げるCushing症候群

所見の整理

・3歳男児。半年前から多毛と体重増加が続いている。 ・身長92.5cm、体重18.5kg：3歳男児の平均（身長約95cm、体重約14kg）と比べ、身長はやや低めである一方、体重は明らかに多い。 ・血圧134/86mmHg：3歳児としては明らかな高血圧である（この年齢では収縮期110mmHg前後を超えれば高めと考える）。 ・満月様顔貌（顔が丸くふくらむ）と中心性肥満（体幹に脂肪がつき四肢は比較的細い）：グルココルチコイド（糖質コルチコイド）過剰に特徴的な体型である。 ・成長曲線：体重は半年ほど前から急に増えて基準曲線を上方へ横切る一方、身長の伸びはほぼ同じ時期から鈍化・停止している。

診断へのプロセス

小児の肥満の大部分は、食べ過ぎ・運動不足による単純性（原発性）肥満である。単純性肥満では体重とともに身長もよく伸び、同年齢の子より背が高めになることが多い。これに対し、本例のように「体重は増えるのに身長の伸びが止まる」パターンは、内分泌疾患などによる症候性肥満を強く疑わせる重要な手がかりである。グルココルチコイドは成長ホルモンの分泌や作用、骨端軟骨の増殖を抑えるため、その過剰では成長率が低下する。 満月様顔貌・中心性肥満・高血圧・成長停止がそろっており、Cushing症候群（コルチゾール過剰状態）が最も考えられる。多毛は、副腎皮質からの副腎アンドロゲン（DHEA-Sなど）が同時に過剰になっていることを示唆する。乳幼児のCushing症候群では、下垂体腺腫によるCushing病より、副腎腫瘍（特に副腎皮質癌）によるACTH非依存性のものの割合が高く、副腎皮質癌はコルチゾールとアンドロゲンをともに過剰産生しやすい。また、小児ではステロイド薬の使用（外用薬・吸入薬を含む）による医原性Cushing症候群も必ず確認すべきである。

設問の考え方

Cushing症候群の診断には、まずコルチゾールが過剰であることを確認し（血中・尿中コルチゾール、デキサメタゾン抑制試験、日内変動の消失）、次にACTHを測定して、ACTH依存性（下垂体腺腫、異所性ACTH産生腫瘍）かACTH非依存性（副腎腫瘍など）かを区別する。したがって必要なのはACTHとコルチゾールであり、両者は同時に採血して評価する。

Cushing症候群の分類

・ACTH依存性 　- Cushing病：下垂体腺腫からのACTH過剰。成人および7歳以上の小児で最も多い原因。 　- 異所性ACTH産生腫瘍：肺小細胞癌、カルチノイドなど。 ・ACTH非依存性 　- 副腎腺腫：コルチゾールのみを産生することが多い。 　- 副腎皮質癌：コルチゾールに加え、アンドロゲンも過剰に産生し男性化・多毛を伴いやすい。乳幼児のCushing症候群の主な原因。 　- 両側副腎過形成：原発性色素性結節性副腎皮質病（PPNAD、Carney複合に合併）、ACTH非依存性大結節性副腎過形成（AIMAH、現在はPBMAHと呼ばれる）、McCune-Albright症候群（乳児期のCushing症候群の原因となる）。 ・医原性（外因性）Cushing症候群：グルココルチコイド薬の長期使用。頻度としては最多であり、まず薬歴を確認する。

症状・所見

満月様顔貌、中心性肥満、野牛肩（水牛様脂肪沈着）、赤色皮膚線条、皮膚の菲薄化・易出血性、近位筋の筋力低下、高血圧、耐糖能異常、骨粗鬆症、易感染性、多毛・痤瘡、月経異常、精神症状。小児では成長率の低下（成長障害）が最も重要なサインである。

検査の進め方

1. スクリーニング：少量デキサメタゾン抑制試験で抑制されない、深夜のコルチゾールが下がらない、24時間尿中遊離コルチゾール増加。 2. 病型診断：ACTH測定（依存性か非依存性か）。ACTH依存性では大量デキサメタゾン抑制試験（Cushing病では抑制されることが多い）、CRH負荷試験・DDAVP負荷試験（Cushing病で反応）、必要に応じて下錐体静脈洞サンプリング。 3. 画像検査：下垂体MRI、副腎CT・MRI、副腎シンチグラフィー。

小児の肥満の見分け方

・単純性肥満：身長も伸びる（成長率は正常〜高め）、骨年齢はやや進む。 ・症候性肥満（内分泌性）：身長の伸びが鈍化・停止する。Cushing症候群、甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全などで、体重増加と成長率低下が同時にみられる。 ・遺伝性症候群：Prader-Willi症候群など。

治療

原因に応じて、副腎腫瘍は副腎摘除、Cushing病は経蝶形骨洞手術による下垂体腺腫摘出が第一選択である。手術が困難な場合はステロイド合成阻害薬（メチラポン、オシロドロスタットなど）を用いる。