スクリーニング陽性は「まだ診断ではない」―HIV感染を確定する2本の柱

所見の整理

・23歳男性で、半年前から不特定多数の相手との性交渉がある → HIV（ヒト免疫不全ウイルス）を含む性感染症のハイリスク者である。 ・2週間前から間欠的な39℃台の発熱、1週間前から咽頭痛、2日前から嘔吐・下痢 → 発熱・咽頭炎・消化器症状がそろう、伝染性単核球症やインフルエンザに似た非特異的なウイルス感染様の症状である。 ・HIV抗原・抗体同時スクリーニング検査（第4世代検査。HIVのp24抗原と抗HIV抗体を同時に検出する）が陽性。

診断へのプロセス

発熱・咽頭痛・消化器症状だけを見れば、ウイルス感染症、細菌感染症、膠原病、悪性腫瘍など鑑別は非常に広い。しかし性感染症のリスク行動が始まってから半年という時間経過と、スクリーニング検査陽性という情報から、HIV感染症、特に感染から数週間以内に起こる急性HIV感染症（急性レトロウイルス症候群）が最も疑われる。急性HIV感染症では感染2〜6週後ごろに、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹、皮疹、筋肉痛、下痢などの消化器症状、無菌性髄膜炎などが一過性にみられる。一方、感染から数年〜十数年を経て免疫不全が進行した時期に日和見感染症などで発症するのがAIDS（後天性免疫不全症候群）期であり、本例の経過とは合わない。

設問の考え方

スクリーニング検査は見逃しを防ぐために感度を最優先して設計されており、一定の割合で偽陽性が生じる（偽陽性率はおおむね0.1〜0.3%程度とされる）。HIV感染の頻度が低い集団では、陽性者のうち少なからぬ割合が偽陽性となるため、スクリーニング陽性だけで「HIV感染」と告知してはならない。必ず特異度の高い確認検査を行って確定する。確認検査は、抗体を確認する検査（抗HIV抗体確認検査：本問ではWestern blot法）と、ウイルスそのものの遺伝子を検出する核酸増幅検査（HIV RNA定量検査）の2本立てであり、両者を同時に行うのが原則である。 特に急性感染期は、抗体がまだ十分に産生されていない（あるいは一部のウイルス蛋白に対する抗体しかできていない）ため、抗体確認検査が陰性や判定保留になりやすい。この時期でもウイルス量は非常に多いことが多く、HIV RNA検査で感染を証明できる。したがって本例のように急性感染が疑われる場合には、RNA検査の併用が特に重要となる。

HIV感染症の診断の流れ

1. スクリーニング検査：HIV抗原・抗体同時検査（第4世代）が主流である。抗体だけでなくp24抗原も検出するため、抗体のみの検査よりウインドウ期（感染しても検査で検出できない期間）が短い。感度を重視しているため偽陽性がある。 2. 確認検査：抗HIV抗体確認検査（従来はWestern blot法、現在はイムノクロマト法のHIV-1/2抗体確認検査）とHIV-1 RNA検査（核酸増幅検査）を同時に行う。 3. 判定の考え方： ・抗体確認検査陽性 → HIV感染と診断する。 ・抗体確認検査が陰性または判定保留でも、HIV-1 RNA陽性 → 急性HIV感染（抗体産生前の早期感染）と考える。 ・抗体確認検査・RNA検査ともに陰性 → スクリーニング検査の偽陽性の可能性が高い（ごく早期の感染を否定しきれない場合は期間をおいて再検査する）。 ・HIV-2感染はRNA検査（HIV-1用）では検出されないため、抗体確認検査で区別する。

検出可能になる時期の目安

感染後、まずHIV RNAが陽性化し、次いでp24抗原、最後に抗体の順に検出可能となる。急性感染期は抗体が未成熟でも血中ウイルス量が非常に多く、感染力も強い時期である。

HIV感染症の自然経過

急性感染期（感染2〜6週後に発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹、皮疹、下痢、無菌性髄膜炎など伝染性単核球症様の症状）→ 無症候期（数年〜10年程度。CD4数は徐々に低下）→ AIDS期（CD4数が200/μL未満程度まで低下し、ニューモシスチス肺炎、カンジダ食道炎、サイトメガロウイルス感染症などのAIDS指標疾患を発症）。

診断後に行う主な検査

CD4陽性Tリンパ球数（免疫状態・病期の評価）、HIV RNA量（病勢・治療効果の評価）、薬剤耐性検査、梅毒・B型肝炎・C型肝炎など他の性感染症の検査。これらは「感染の確定」ではなく、診断後の評価と治療方針決定のための検査である。