菌は減ったか、生きているか―結核の治療効果は「痰」で見る

正解はb, cです

選択肢考察

1. ×a.  ツベルクリン反応

   ツベルクリン反応は、結核菌の精製蛋白（PPD）を皮内注射し、48時間後の発赤・硬結で遅延型過敏反応（細胞性免疫）を調べる検査である。結核菌に感染したことがあるか（既感染）を推定する手段であり、菌が現在活動しているか、治療で減ったかは反映しない。さらにBCG接種や非結核性抗酸菌感染でも陽性となり、日本ではBCG接種率が高いため特異度が低い。高齢者や免疫低下者では偽陰性も起こる。治療効果判定には用いない。

2. ○b.  喀痰抗酸菌塗抹検査

   喀痰を染色（チール・ネールゼン染色や蛍光染色）して抗酸菌を顕微鏡で直接数える検査である。結果が迅速に得られ、排菌量を段階的に評価できるため、治療経過における排菌量の推移と感染性の評価に適しており、治療効果判定に用いられる。日本の退院基準でも、異なった日の喀痰の塗抹または培養検査で連続3回陰性であることが条件の一つになっている。ただし塗抹では生菌と死菌を区別できず、治療が効いていても死菌がしばらく塗抹陽性として残ること（塗抹陽性・培養陰性）があるため、培養検査と組み合わせて判断する。

3. ○c.  喀痰抗酸菌培養検査

   喀痰を培地（液体培地のMGITや小川培地など）で培養する検査で、生きている菌のみが発育する。そのため菌の陰性化を最も確実に判定でき、治療効果判定の中心となる。特に初期強化期終了時（2か月）の培養結果は重要で、空洞があり2か月時点でも培養陽性が続く場合などは維持期を延長（4か月→7か月）する根拠となる。また培養で得た菌株を用いて薬剤感受性試験を行い、使用薬剤が有効かを確認できる点でも治療方針の決定に欠かせない。欠点は結果が出るまで数週間（液体培地で陽性なら1〜2週、陰性の確定には6〜8週）かかることである。

4. ×d.  喀痰抗酸菌PCR検査

   PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）は結核菌のDNAを増幅して検出する方法で、数時間で結果が得られ、結核菌か非結核性抗酸菌かの鑑別もできるため初回診断には非常に有用である。しかし死菌のDNAも検出するため、治療で菌が死滅した後もしばらく陽性が続く。生菌の減少を反映しないので、治療がうまくいっているかの評価には用いない。

5. ×e.  結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉

   IGRAは、結核菌に特異的な抗原（ESAT-6、CFP-10など）で患者のリンパ球を刺激し、放出されるインターフェロンγを測定する検査である（QuantiFERONやT-SPOT.TBなど）。BCGの影響を受けないためツベルクリン反応より特異度が高く、潜在性結核感染症の診断や接触者健診に用いられる。しかし感染の既往を示す免疫反応をみる検査であり、活動性結核と潜在性結核感染を区別できない。治療後に値が低下する例はあるが、陰性化しない例も多く、菌の消失と結果が一致しない。したがって治療の効き目を判断する指標にはならない。なお感染から陽転するまでには約8週間を要する。