消える脱力と頸部の雑音―脳梗塞の「前触れ」を断つ頸動脈血行再建術

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  動脈塞栓術

   動脈塞栓術は、カテーテルから塞栓物質（液体塞栓物質、コイル、粒子など）を注入して目的の血管をわざと閉塞させる治療である。脳動静脈奇形（AVM）や硬膜動静脈瘻、多血性腫瘍の術前処置、出血している血管の止血などに用いられる。本例は血流が不足している虚血性の病態であり、血管を詰める治療は虚血を悪化させるだけで適応がない。

2. ×b.  血栓溶解療法

   血栓溶解療法（rt-PA〈遺伝子組換え組織型プラスミノゲン・アクチベータ〉、一般名アルテプラーゼの静注など）は、急性期脳梗塞に対して発症から4.5時間以内に行い、脳動脈を閉塞している血栓を溶かす治療である。本例は症状が消えており、MRIでも梗塞はなく、溶かすべき閉塞血栓もない。頸動脈狭窄の原因は動脈硬化性プラークであり、血栓溶解薬では取り除けない。出血性合併症の危険だけが増えるので適応はない。

3. ×c.  動脈瘤塞栓術

   動脈瘤塞栓術（コイル塞栓術）は、脳動脈瘤の内部にプラチナ製コイルなどを詰めて破裂や再破裂を防ぐ治療である。破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血や未破裂脳動脈瘤に対して行う。本例の造影像で認められるのは狭窄であり、動脈瘤はないので適応はない。

4. ○d.  頸動脈内膜剝離術

   頸動脈内膜剝離術（CEA: carotid endarterectomy）は、頸部を切開して総頸動脈・内頸動脈・外頸動脈を一時的に遮断し、血管壁を切開してプラークを内膜ごと取り除く手術である。狭窄を解除して血流を回復させるとともに、塞栓源となるプラークそのものを除去できる。大規模な臨床試験（NASCETなど）で、症候性の70%以上の高度狭窄では、内科治療単独よりも同側の脳卒中発症を大きく減らすことが示されており、本例のような症候性高度狭窄では推奨される治療である。

5. ○e.  頸動脈ステント留置術

   頸動脈ステント留置術（CAS: carotid artery stenting）は、大腿動脈などからカテーテルを進め、バルーンで狭窄部を広げたうえで金属製のステントを留置し、血管内腔を保つ治療である。操作中にはがれたプラーク片が脳へ飛ぶのを防ぐため、フィルターやバルーンによる遠位塞栓防止器具を併用する。頸部切開や全身麻酔を必要とせず、CEAの危険が高い患者（重い心疾患や肺疾患、頸部への放射線治療後、再狭窄、高位病変など）ではCEAに代わる選択肢として推奨される。本例でも症候性高度狭窄に対する血行再建として適応となる。