硬くなった血管が教える高齢者高血圧―「下げすぎ」が危ない理由は脳にある

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  拡張期血圧が高い。

   高齢者で典型的なのは、収縮期血圧が高く拡張期血圧は正常か低めという「収縮期高血圧（孤立性収縮期高血圧）」である。疫学的には、収縮期血圧は年齢とともに上がり続ける。一方、拡張期血圧は50～60歳代でピークを迎え、それ以降は下がっていく。そのため脈圧が大きくなる。拡張期血圧が高いのは、末梢の血管抵抗が上がる比較的若い人の本態性高血圧でよくみられるパターンである。

2. ×b.  血圧の日内変動が小さい。

   高齢者では、動脈の緩衝機能と圧受容器反射がともに低下している。そのため、体位の変化、食事、入浴、精神的な興奮などによって血圧が大きく揺れ動き、血圧の変動性（日内変動や日間変動）は大きくなる。早朝に血圧が急に上がるモーニングサージや、食後に血圧が下がる食後低血圧もみられやすい。また、診察室でだけ血圧が高くなる白衣高血圧も多い。このため、家庭血圧や24時間自由行動下血圧測定（ABPM）による評価が重要である。なお、夜間に血圧が十分下がらない型（non-dipper）や、夜間にかえって上がる型（riser）も高齢者に多い。つまり、夜間降圧の程度は小さくなりうる。しかし、全体として「変動が小さい」とはいえない。

3. ×c.  起立時に血圧が上昇しやすい。

   立ち上がると、重力によって血液が下肢の静脈にたまり、心臓に戻る血液が減る。健常者では、圧受容器反射が交感神経を働かせて心拍数と末梢血管抵抗を上げ、血圧を保つ。高齢者ではこの反射が鈍っているため、起立時に血圧が下がりやすい。立ちくらみ、めまい、転倒、失神の原因となる起立性低血圧が起こりやすいのである。起立性低血圧は、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下するものと定義される。降圧薬（とくにα遮断薬や利尿薬）がこれを悪化させることもあるため、高齢者では立った姿勢での血圧測定も勧められる。

4. ○d.  脳血流の自動調節能が低下している。

   脳血流の自動調節能とは、平均血圧がある範囲内で変動しても、脳の細い動脈が広がったり縮んだりして、脳血流量をほぼ一定に保つ仕組みである。この機能は、加齢、長く続く高血圧、脳卒中の既往などによって低下する。長い間高血圧が続いていた人では、調節できる範囲そのものが高い血圧の側へずれている（右方移動）。そのため、若年者なら問題にならない程度の血圧低下でも、脳血流が減って脳虚血症状（ふらつき、意識障害、脳梗塞など）を起こしうる。これが、高齢者で降圧を緩やかに行う根拠の一つである。高齢者の高血圧の特徴として正しい。

5. ×e.  降圧薬の投与で脳血管障害の発症は減少しない。

   高血圧は、脳卒中（脳出血・脳梗塞）の最大の危険因子である。高齢者でも、降圧治療によって脳卒中や心血管イベントが減ることが、多くの大規模臨床試験で示されている。代表例が、高齢者の収縮期高血圧を対象としたSHEP、Syst-Eur、80歳以上を対象としたHYVETである。日本でも、降圧治療が普及するにつれて脳卒中、とくに高血圧性脳出血が大きく減った。したがって「減少しない」は誤りである。