狭心症は「氷山の一角」―全身の動脈硬化を診察で拾い上げる
第107回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 75歳の男性。胸痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前に重い荷物を運んだ時に前胸部全体に締め付けられるような胸痛を自覚したが，数分で消失した。胸痛時には左肩にも痛みが広がった。その後も胸痛を感じるため受診した。受診時には胸痛はない。胸痛は体位を変換したり，自分で胸部を押さえても生じない。息切れや体重増加はない。 既往歴：60歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。糖尿病は指摘されていない。 生活歴：喫煙は20本/日を55年間。飲酒歴はない。 家族歴：父親が肺癌のため75歳で死亡。母親が脳梗塞のため80歳で死亡。
この患者に合併しやすい疾患を念頭において身体診察を行うこととした。 重要度が低いのはどれか。
- a.両側の頸部の聴診
- b.両側上肢の血圧測定
- c.起立時の血圧測定
- d.上腹部の聴診
- e.足背動脈の触診
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
労作で誘発され数分で消える前胸部の絞扼感は労作性狭心症の典型で、高血圧・脂質異常症・喫煙を背景とする冠動脈の粥状硬化が原因と考えられます。動脈硬化は全身病であり、冠動脈疾患の患者では頸動脈狭窄（頸部の血管雑音）、鎖骨下動脈狭窄（上肢血圧の左右差）、腎動脈狭窄や腹部大動脈瘤（上腹部の血管雑音・拍動性腫瘤）、下肢の末梢動脈疾患（足背動脈の拍動減弱・ABI低下）が合併しやすいため、これらを身体診察で確認します。一方、起立時の血圧測定は自律神経障害や循環血液量減少による起立性低血圧を評価する手技で、糖尿病がない本例で動脈硬化性合併症を探す目的からは重要度が低いと言えます。一つの血管床の病変から全身の血管病を想定する視点は、診察の質を高め、心血管イベント予防の判断にもつながります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理と診断
75歳男性。重い荷物を運ぶなどの労作で前胸部の締め付けられるような痛みが出現し、数分で消え、左肩に放散する。体位変換や胸壁の圧迫では誘発されない。背景には高血圧症、脂質異常症、20本/日×55年の喫煙がある。典型的な労作性狭心症であり、その原因は冠動脈の動脈硬化（粥状硬化）と考えられる。
設問の考え方
動脈硬化は冠動脈だけに起こる病変ではなく、高血圧・脂質異常症・喫煙といった共通の危険因子のもとで全身の動脈に同時進行する（全身性の血管病、polyvascular disease）。したがって冠動脈疾患の患者を診るときは、他の血管床にも病変が潜んでいると考え、身体診察で次のような部位を確認する。 ・頸動脈: 頸動脈狭窄（脳梗塞の原因となる） ・大動脈弓の分枝（鎖骨下動脈など）: 上肢血圧の左右差 ・腹部大動脈とその分枝（腎動脈など）: 腹部大動脈瘤、腎動脈狭窄 ・下肢動脈: 末梢動脈疾患（PAD: peripheral artery disease、閉塞性動脈硬化症） これらは聴診による血管雑音（bruit）、血圧の左右差、脈拍の触知といった簡便な方法で拾い上げることができる。 一方、起立時の血圧測定は起立性低血圧、すなわち自律神経障害や循環血液量減少などを評価する手技であり、動脈硬化に伴う合併症を探す目的からは外れる。本例は糖尿病を指摘されておらず、糖尿病性自律神経障害を疑う根拠も乏しい。よって重要度が低いのは起立時の血圧測定である。
選択肢考察
- ×a. 両側の頸部の聴診
冠動脈疾患の患者では頸動脈にも粥状硬化が及んでいることが多い。頸動脈分岐部付近に狭窄があると乱流が生じ、頸部の聴診で収縮期の血管雑音として聴取されることがある。頸動脈狭窄は脳梗塞・一過性脳虚血発作の原因となり、心臓カテーテル治療や冠動脈バイパス術を行う際の周術期脳梗塞のリスク評価にも関わるため、左右両側を必ず聴診する。確定には頸動脈超音波検査を行う。重要度は高い。
- ×b. 両側上肢の血圧測定
大動脈弓から分岐する鎖骨下動脈や腕頭動脈に動脈硬化性の狭窄・閉塞があると、患側の上肢血圧が低下し、左右差が生じる。一般に収縮期血圧で10〜15 mmHgを超える左右差は、狭窄側の存在を疑う手がかりとなる。高度の場合は鎖骨下動脈盗血症候群をきたすこともある。また、血圧を左右で測って高い側を基準にしないと高血圧の管理を誤るおそれもある。全身の動脈硬化の評価として重要度は高い。
- ○c. 起立時の血圧測定
起立時の血圧測定（臥位または座位から立位になった直後〜3分以内の血圧変化の確認）は、起立性低血圧の診断に用いる。起立後3分以内に収縮期血圧が20 mmHg以上、または拡張期血圧が10 mmHg以上低下すれば起立性低血圧と判断する。原因としては、糖尿病性神経障害やParkinson病・多系統萎縮症などによる自律神経障害、脱水・出血による循環血液量減少、降圧薬などの薬剤がある。本例には糖尿病がなく、立ちくらみや失神の訴えもない。動脈硬化に合併しやすい疾患を想定した診察という本問の目的からみると、他の選択肢に比べて重要度が低い。
- ×d. 上腹部の聴診
上腹部から側腹部にかけての聴診では、腎動脈狭窄による血管雑音を聴取することがある。動脈硬化性の腎動脈狭窄は腎血管性高血圧（治療抵抗性の高血圧）や腎機能低下の原因となり、本例のような高齢の高血圧患者では見逃せない。また、腹部大動脈や腹腔動脈・上腸間膜動脈の病変でも雑音が聴かれることがある。喫煙歴のある高齢男性は腹部大動脈瘤のハイリスク群でもあり、聴診に加えて拍動性腫瘤の触診も行う。重要度は高い。
- ×e. 足背動脈の触診
下肢の末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）は冠動脈疾患に高率に合併する代表的な病態であり、喫煙は特に強い危険因子である。足背動脈（および後脛骨動脈、膝窩動脈、大腿動脈）の拍動を左右で比較し、減弱・消失があれば狭窄・閉塞を疑う。間欠性跛行の有無の問診とあわせ、客観的には足関節上腕血圧比（ABI: ankle-brachial index）で評価し、0.90以下で末梢動脈疾患を疑う。重要度は高い。
全身の動脈硬化性疾患（polyvascular disease）
粥状動脈硬化は全身病であり、ある血管床に病変が見つかれば他の血管床にも病変がある可能性が高い。冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患は互いに合併しやすく、複数の血管床に病変をもつ患者ほど心血管イベントの発生率が高い。
動脈硬化の評価に役立つ診察と検査
・頸部: 聴診で血管雑音 → 頸動脈超音波検査（内膜中膜複合体厚、プラーク、狭窄率） ・上肢: 両上肢血圧の左右差、橈骨動脈の触知 → 鎖骨下動脈狭窄の評価 ・腹部: 聴診で血管雑音（腎動脈狭窄など）、拍動性腫瘤の触診（腹部大動脈瘤） → 腹部超音波、CT ・下肢: 大腿・膝窩・後脛骨・足背動脈の触診 → ABI測定（0.90以下で末梢動脈疾患を疑う） ・眼底: 高血圧性・動脈硬化性変化の評価
起立性低血圧
定義: 起立後3分以内に収縮期血圧20 mmHg以上または拡張期血圧10 mmHg以上の低下。 主な原因: 自律神経障害（糖尿病性神経障害、Parkinson病、多系統萎縮症、純粋自律神経失調症、アミロイドーシスなど）、循環血液量減少（脱水、出血）、薬剤（降圧薬、利尿薬、α遮断薬、抗精神病薬など）、長期臥床。 症状: 立ちくらみ、失神、転倒。 本例では、合併しやすい疾患を「動脈硬化性疾患」として考えるのが出題の意図である。
POINT
・狭心症の患者では、共通の危険因子（加齢、高血圧、脂質異常症、喫煙、糖尿病）により全身の動脈硬化が進行していると考え、他の血管床を評価する。 ・頸動脈狭窄 → 頸部の血管雑音、鎖骨下動脈狭窄 → 上肢血圧の左右差、腎動脈狭窄 → 上腹部の血管雑音、腹部大動脈瘤 → 拍動性腫瘤、末梢動脈疾患 → 足背動脈の拍動減弱・ABI低下。 ・起立時の血圧測定は起立性低血圧（自律神経障害など）の評価であり、動脈硬化性合併症の検索とは目的が異なる。