夜に強まる咳とハムスター―喘息を「数字」で証明するスパイロメトリー

所見の整理

・32歳女性、非喫煙者。咳嗽は1か月前から出現し、3週前から増悪して持続している（3〜8週の遷延性咳嗽に相当）。夜間に強いという日内変動がある。 ・咳に先行して2か月前から鼻汁・鼻閉があり、上気道のアレルギー性炎症（アレルギー性鼻炎など）の合併がうかがわれる。 ・幼少期のアトピー性皮膚炎の既往があり、アトピー素因（IgE抗体を作りやすい体質）をもつ。 ・5か月前からハムスターを飼い始めており、動物のフケや尿などに含まれる吸入抗原に新たに曝露されている。 ・発熱はなく、咽頭発赤もない。SpO2 98%と低酸素血症はない。 ・両側胸部で強制呼出時にwheezes（笛様音、連続性ラ音）を聴取する。安静呼吸では聞こえず、息を強く吐かせたときに現れるwheezesは、軽度の末梢気道狭窄を示唆する所見である。 ・胸部エックス線写真では肺野に浸潤影・腫瘤影はなく、心拡大や胸水も認めない。肺の含気はやや多い印象だが、明らかな異常所見はない。

診断のプロセス

アトピー素因のある若年者が、新たな吸入抗原への曝露後に、夜間に増悪する咳嗽とwheezesを呈しており、胸部エックス線写真で他の器質的疾患を示す所見がない。これらは気管支喘息（気道の慢性炎症により、可逆性の気流制限と気道過敏性を示す疾患）に典型的である。感染症（発熱や咽頭所見がない）、心不全（心拡大がない、若年で心疾患の既往がない）、肺腫瘍や気道異物（局所的な画像異常や片側性の喘鳴がない）はいずれも考えにくい。

設問の考え方

気管支喘息は「症状」と「可逆性の気流制限」の証明によって診断する。気流制限を客観的に評価する最も基本的で非侵襲的な検査がスパイロメトリー（肺活量計を用いた呼吸機能検査）である。1秒量（FEV1）や1秒率（FEV1/FVC）の低下で閉塞性換気障害を確認し、さらに短時間作用性β2刺激薬の吸入前後で1秒量を比較する気道可逆性試験を行えば、喘息に特徴的な可逆性を示すことができる。したがって、診断のために最も適切な検査はスパイロメトリーである。

気管支喘息の診断の要点

気管支喘息は、気道の慢性炎症を基盤として、変動性をもつ気道狭窄と咳・喘鳴・呼吸困難などの症状を示す疾患である。診断には次のような項目を総合して判断する。 1. 発作性の呼吸困難・喘鳴・胸苦しさ・咳の反復（夜間や早朝に出現しやすい） 2. 変動性・可逆性の気流制限：気道可逆性試験でFEV1が12%以上かつ200 mL以上改善する、ピークフロー（PEF）の日内変動が20%以上など 3. 気道過敏性の亢進：アセチルコリンやメサコリンの吸入誘発試験で陽性 4. 気道炎症の存在：喀痰中好酸球の増加、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）の上昇 5. アトピー素因：環境アレルゲンに対する特異的IgE抗体の存在 6. 他疾患の除外

本症例で次に考える検査

スパイロメトリーと気道可逆性試験に加え、FeNO測定、血中好酸球数・総IgE、ハムスター上皮やダニなどに対する特異的IgE抗体の測定が有用である。ハムスターへの感作が確認されれば、飼育環境の見直し（抗原回避）が治療上重要となる。

慢性・遷延性咳嗽の鑑別

咳嗽は持続期間により、3週未満を急性、3〜8週を遷延性、8週以上を慢性と分類する。遷延性・慢性咳嗽の主な原因として、咳喘息（喘鳴や呼吸困難を伴わず咳のみを示す喘息の亜型で、気管支拡張薬が有効）、アトピー咳嗽、感染後咳嗽、副鼻腔気管支症候群、胃食道逆流症、ACE阻害薬による咳嗽などがある。本症例はwheezesを聴取する点で咳喘息より典型的な気管支喘息に近い。

鼻症状との関連

喘息ではアレルギー性鼻炎や慢性副鼻腔炎の合併が多く、上気道と下気道の炎症は連動しやすい（one airway, one disease）。鼻茸を伴う好酸球性副鼻腔炎を合併する成人喘息では、NSAIDsで発作が誘発されるアスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）の可能性にも注意が必要である。