押して痛い胸痛は安心材料？―killer chest painの可能性を動かす症候の読み方
第107回医師国家試験 C問題 第26問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 56歳の男性。胸痛を主訴に来院した。 現病歴：2時間前にテレビを見ていたとき突然，前胸部の締めつけられるような痛みを感じた。痛みは約15分続いた後いったん消失した。1時間前から再び出現したため家族の運転する自家用車で来院した。来院時には胸痛は消失していた。 既往歴：51歳時に健康診断で高血圧を指摘されたが治療は受けていない。 家族歴：特記すべきことはない。
確認すべき症候のうち，緊急度の高い疾患の可能性を下げるのはどれか。
- a.冷や汗
- b.移動する背部痛
- c.安静時の息苦しさ
- d.腕に放散する痛み
- e.触診で再現される胸痛
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胸痛の診療では、急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症などの致死的疾患をまず想定し、各症候がその可能性を上げるか下げるかを判断します。冷汗、腕や顎への放散痛、背部へ移動する痛み、安静時の呼吸困難は、いずれも緊急度を高める症候です。一方、触診で再現される胸痛は肋軟骨炎や筋肉痛など胸壁由来の痛みを示唆し、内臓痛である心筋虚血の可能性を相対的に下げますが、否定するものではありません。安静時に短時間で反復する締めつけ感のように病歴が急性冠症候群を強く疑わせる場合は、圧痛があっても心電図や心筋マーカーで評価することが、見逃しを防ぐうえで欠かせません。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
・56歳男性。中高年の男性であり、動脈硬化性疾患が増えてくる年代である。 ・テレビを見ている安静時に突然、前胸部の締めつけられるような痛み（絞扼感）が出現した。労作とは関係のない発作である。 ・痛みは約15分続いていったん消失したが、1時間後に再び出現した。短時間のうちに発作を繰り返しており、病態が不安定であることを示す。 ・5年前から高血圧を指摘されているが未治療であり、冠動脈疾患や大動脈解離の危険因子をもつ。
鑑別の考え方
胸痛の患者を診るときは、見逃すと短時間で命にかかわる疾患（いわゆる致死的胸痛、killer chest pain）をまず念頭に置く。代表は急性冠症候群（ACS：急性心筋梗塞・不安定狭心症）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症であり、これに緊張性気胸や特発性食道破裂を加えることが多い。 本例は、安静時に起こる締めつけられるような前胸部痛で、15分程度で治まり、短い間隔で再発している。この経過は不安定狭心症を中心とした急性冠症候群を最も強く疑わせる。一方、未治療の高血圧があるため急性大動脈解離も否定できず、肺血栓塞栓症も初期段階で除外してはならない。
設問の考え方
問われているのは、問診・診察で確認する症候のうち、上記の緊急度の高い疾患の可能性を「下げる」ものである。冷汗、放散痛、移動する痛み、安静時呼吸困難は、いずれもACS・大動脈解離・肺血栓塞栓症・心不全などを示唆し、緊急度を高める方向に働く。これに対し、胸壁を押すと同じ痛みが再現される（圧痛がある）場合は、肋軟骨炎や筋肉痛、肋間神経痛など胸壁由来の痛み（筋骨格系の胸痛）が考えやすくなり、緊急度の高い疾患の可能性は相対的に低くなる。
選択肢考察
- ×a. 冷や汗
冷汗は、強い痛みや心拍出量の低下などにより交感神経が過剰に興奮したときにみられる症状である。急性心筋梗塞をはじめとする急性冠症候群で典型的にみられ、大動脈解離やショックの前兆としても出現する。重症の疾患を示唆する所見であり、緊急度を下げるのではなく高める。
- ×b. 移動する背部痛
胸部から背部、さらに腰部へと痛みの部位が移っていくのは、大動脈の内膜に生じた亀裂から中膜に血液が入り込み、解離が大動脈に沿って進展していくことを反映した、急性大動脈解離に特徴的な症状である。本例は未治療の高血圧があり、大動脈解離の危険因子をもつ。この症候があれば緊急度は大きく高まる。
- ×c. 安静時の息苦しさ
安静にしていても呼吸困難があるのは、心筋虚血による左心機能低下から生じた急性心不全（肺うっ血・肺水腫）や、肺血栓塞栓症による低酸素血症を疑わせる所見である。いずれも生命にかかわる病態であり、緊急度を高める症候である。
- ×d. 腕に放散する痛み
心臓からの痛覚の情報は、上肢や頸部の皮膚からの感覚と同じ脊髄レベル（主に第1〜第4胸髄付近）に入るため、脳が痛みを腕（特に左腕の尺側）、肩、頸部、下顎などの痛みとして感じることがある（関連痛・放散痛）。これは狭心症や急性心筋梗塞に典型的な特徴であり、急性冠症候群の可能性を高める。
- ○e. 触診で再現される胸痛
胸壁を押したときに、患者が訴えている痛みと同じ痛みが再現される場合は、肋軟骨炎（Tietze症候群を含む）、胸壁の筋肉痛、肋骨骨折、肋間神経痛など、胸壁（筋骨格系）に由来する痛みを示唆する。心筋虚血による痛みは内臓痛であり、胸壁を押しても誘発されないのが普通である。そのため、触診で痛みが再現されることは急性冠症候群などの緊急度の高い疾患の可能性を下げる所見となる。ただし、可能性を下げるだけで完全に否定するものではなく、本例のように病歴が急性冠症候群を強く疑わせる場合は、心電図や心筋マーカーによる評価を省略してはならない。
胸痛の問診で確認すべき項目
・部位と範囲：前胸部か側胸部か、限局しているか広範囲か。指1本で示せるような限局した痛みは胸壁由来のことが多い。 ・発症状況：労作時か安静時か、食事や体位との関係。 ・発症様式：突然か、徐々に強まったか。突然の激痛は大動脈解離や気胸を示唆する。 ・性状と強さ：締めつけ感・圧迫感（虚血）、裂けるような痛み（解離）、刺すような痛み（胸膜・胸壁）。 ・持続時間：狭心症は数分〜15分程度、20分以上持続する場合は心筋梗塞を疑う。数秒の痛みや終日続く鈍痛は心臓以外の原因が多い。 ・痛みの移動・放散：背部への移動（解離）、腕・顎・肩への放散（虚血）。 ・圧痛の有無、呼吸・体位・咳嗽による変化：深呼吸や咳で増悪するのは胸膜炎・心膜炎・気胸、前かがみで軽減するのは急性心膜炎に特徴的である。 ・随伴症状：冷汗、呼吸困難、悪心・嘔吐、失神、意識障害、動悸など。
緊急度の高い胸痛疾患の手がかり
・急性冠症候群：締めつけ感、放散痛、冷汗、悪心。心電図のST変化、心筋トロポニン上昇。 ・急性大動脈解離：突然の裂けるような痛み、背部への移動、血圧の左右差、脈拍欠損、大動脈弁逆流の雑音。 ・肺血栓塞栓症：突然の呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症、長期臥床・深部静脈血栓症の既往。 ・緊張性気胸：一側の呼吸音減弱、気管偏位、血圧低下。 ・特発性食道破裂：嘔吐後の激しい胸痛、皮下気腫。
胸壁由来の胸痛
肋軟骨炎、Tietze症候群（肋軟骨接合部の有痛性腫脹）、筋肉痛、肋骨骨折、帯状疱疹（皮疹出現前の神経痛として始まることがある）などがある。圧痛や体動による増悪が特徴で、一般に緊急性は低い。
POINT
・胸痛診療では、まず急性冠症候群・急性大動脈解離・肺血栓塞栓症などの致死的疾患を想定して鑑別を進める。 ・冷汗、上肢・顎への放散痛、安静時呼吸困難、背部へ移動する痛みは緊急度を高める症候である。 ・触診で再現される胸痛（圧痛）は胸壁由来を示唆し、緊急度の高い疾患の可能性を下げる。ただし完全な否定にはならない。 ・安静時に起こり短時間で反復する胸痛は不安定狭心症（急性冠症候群）を疑う。