赤く、張りつめた鼓膜―5枚の耳鏡像から急性中耳炎を見抜く

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ①

   鼓膜上方の弛緩部（上鼓室に面する部分）に赤色の肉芽形成を認める。弛緩部は線維層が乏しく陥凹しやすい部位で、ここに陥凹ポケットができ、角化上皮（落屑）が蓄積して増大したものが後天性（弛緩部型）真珠腫である。弛緩部の病変・肉芽・痂皮は真珠腫性中耳炎を示唆する所見であり、急性中耳炎の像ではない。真珠腫は周囲の骨を破壊しながら進展し、耳小骨破壊による伝音難聴、顔面神経麻痺、内耳障害、頭蓋内合併症をきたし得るため、原則として手術治療となる。

2. ×b.  ②

   鼓膜緊張部（鼓膜の大部分を占める下方の部分）に大きな穿孔を認め、穿孔を通して鼓室内の粘膜や耳小骨が見える。発赤・膨隆はなく、炎症が落ち着いた状態の慢性中耳炎（慢性化膿性中耳炎）の所見である。慢性中耳炎では、耳漏を繰り返す耳漏期と、乾燥した乾燥期がみられ、伝音難聴を伴う。治療として鼓膜形成術や鼓室形成術が行われる。

3. ○c.  ③

   鼓膜は全体が強く発赤し、鼓室内に貯留した膿によって外側へ膨隆・腫脹しており、ツチ骨柄や光錐などの正常構造が判別できない。これは急性中耳炎に典型的な所見である。膨隆が高度になると鼓膜が自潰（自然穿孔）して膿性耳漏が出現し、耳痛はむしろ軽減することが多い。臨床的には、上気道炎に続いて耳痛・発熱・難聴が出現し、乳幼児では不機嫌や耳を触る仕草で気づかれることが多い。

4. ×d.  ④

   鼓膜自体には穿孔や明らかな炎症所見はないが、鼓膜を透かして鼓室内（ツチ骨柄付近の前上象限〜後上方）に白色の塊状物が見える。中耳炎の既往や鼓膜穿孔がないのに鼓膜の内側に白色塊を認める場合、先天性真珠腫を考える。先天性真珠腫は胎生期の上皮の遺残から生じるとされ、小児に多く、無症状で偶然発見されることも少なくない。進行すると耳小骨を破壊して伝音難聴をきたすため、手術で摘出する。

5. ×e.  ⑤

   鼓膜は発赤を伴わず内側へ陥凹しており、ツチ骨柄が短縮して見える。鼓膜越しに黄色〜琥珀色の液体貯留が透見される。これは滲出性中耳炎の所見である。滲出性中耳炎は、耳管機能障害などで中耳腔が陰圧となり、鼓室内に滲出液が貯留した状態で、急性炎症症状（耳痛・発熱）を伴わない。気液面（液面線）や気泡が見えることもある。小児ではアデノイド増殖症、成人では上咽頭癌による耳管閉塞にも注意する。ティンパノグラムはB型（平坦型）を示す。