痛みは消えたのに聞こえが戻らない―2歳児の滲出性中耳炎をティンパノメトリで捉える

所見の整理

・2歳男児。母親が「テレビの音量が以前より大きい」ことに気付いて受診した。テレビの音を大きくする、テレビに近づいて見る、呼びかけに反応しないといった行動は、自分で聞こえにくさを訴えられない幼児における難聴のサインである。 ・1週間前に両側の耳痛と鼻汁があり、2日で軽快した。上気道炎（かぜ）に伴って耳管を経由した両側の急性中耳炎が起こっていたと考えられる。 ・その後から呼びかけに応答しないことがしばしばある。耳痛などの急性症状は消えたのに聞こえの悪さが残っている、という経過である。 ・発熱はなく、耳介・外耳道に異常はない（外耳道の閉塞や奇形、耳垢栓塞などで聞こえが悪いのではない）。 ・左鼓膜所見：鼓膜は内側へ陥凹（内陥）し、鼓膜を透見して鼓室内に黄色〜飴色の滲出液の貯留がうかがえる。急性中耳炎のような鼓膜の強い発赤・膨隆はみられない。

診断のプロセス

急性中耳炎の後に、耳痛や発熱などの急性炎症症状を伴わずに中耳腔に液体が残り、伝音難聴を生じている状態であり、滲出性中耳炎が最も考えられる。鼓膜所見は左のみが提示されているが、先行する耳痛が両側であったことや、両耳とも聞こえが悪いと思われる行動から、両側性の可能性が高い。幼児の滲出性中耳炎は、急性中耳炎後の遷延や、アデノイド増殖症・上気道炎による耳管機能障害を背景に起こりやすい。

設問の考え方

「診断確定に有用な検査」とは、中耳腔に貯留液があることを客観的に示せる検査である。鼓膜所見（気密耳鏡で鼓膜の可動性低下を確認することも含む）に加え、中耳の状態を他覚的に評価できるインピーダンスオージオメトリ（特にティンパノメトリ）が診断の決め手となる。滲出性中耳炎ではティンパノグラムが平坦なB型（あるいはピークが陰圧側に偏位したC型）を示す。2歳児は自分で応答する自覚的聴力検査を正確に行えない年齢であるという点も、検査選択上の重要な視点である。

滲出性中耳炎とは

鼓膜に穿孔がなく、耳痛や発熱などの急性炎症症状を伴わずに中耳腔に液体が貯留した状態である。小児では難聴の原因として最も多い疾患の一つで、特に幼児期（2〜6歳前後）に多い。小児の耳管は成人より太く短く水平に近いため、上気道の炎症が中耳に波及しやすく、耳管の換気・排泄機能も不十分になりやすい。急性中耳炎後の貯留液の遷延、アデノイド増殖症、上気道炎・副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎などが関与する。Down症候群や口蓋裂の小児では特に多い。成人で一側性に生じた場合は上咽頭癌を除外する必要がある。

症状と所見

難聴（伝音難聴）、耳閉感が主で、幼児は自ら訴えないことが多く、テレビの音量が大きい・呼んでも振り向かないなどで気付かれる。鼓膜は内陥し、光錐の減弱・消失、黄色〜飴色の貯留液の透見、液面形成（ニボー）や気泡がみられる。気密耳鏡では鼓膜の可動性が低下している。

ティンパノグラムのJerger分類

・A型：0daPa付近にピークがあり正常な高さ（正常、感音難聴） ・As型：ピークの位置は正常だが低い（耳硬化症、耳小骨固着） ・Ad型：ピークが異常に高い（耳小骨連鎖離断、鼓膜の菲薄化・萎縮） ・B型：ピークがなく平坦（滲出性中耳炎、癒着性中耳炎） ・C型：ピークが陰圧側に偏位（耳管狭窄症、滲出性中耳炎の軽症例・回復期） 鼓膜穿孔があると外耳道を密閉できず、ティンパノメトリは正しく測定できない（外耳道容積が異常に大きく測定される）。

治療

小児では自然治癒も多いため、まずは3か月程度経過観察し、鼻・副鼻腔炎などの周辺器官の病変があれば治療する。3か月以上遷延し難聴が持続する場合や、鼓膜の病的変化（高度の内陥、癒着など）がある場合には、鼓膜換気チューブ留置術を考慮する。アデノイド増殖症が関与する場合はアデノイド切除術を併せて行うことがある。

小児の聴力検査の使い分け

・新生児期：自動ABR、耳音響放射（OAE）による新生児聴覚スクリーニング ・乳幼児：聴性行動反応聴力検査（BOA）、条件詮索反応聴力検査（COR）、ABR・聴性定常反応（ASSR） ・3歳前後〜：遊戯聴力検査（ピープショウテストなど） ・4〜5歳以降：通常の純音聴力検査 ・年齢を問わず中耳の評価：ティンパノメトリ（インピーダンスオージオメトリ）