Gram染色が示す細いGram陰性桿菌―介護施設の肺炎で「緑膿菌をカバーする」という発想

所見の整理

・背景：76歳男性、介護施設入所中。8年前に胃全摘術を受け、その後体重が減少し、5年前から慢性的に喀痰がある。 ・現病歴：1週間前から喀痰量が増え、自力で喀出しにくくなった。 ・身体所見：身長157cm・体重41kg（BMI約16.6、るい痩）。体温37.5℃と微熱。脈拍・血圧・呼吸数は安定し、SpO2 96％（room air）と低酸素血症はない。左右の胸部で coarse crackles（水泡音：気道内の分泌物を空気が通過する際の低調で粗い断続性ラ音）を聴取。皮膚ツルゴール低下は脱水を示す。 ・検査：白血球11,400（好中球81％）と好中球優位の増加、CRP 13mg/dLと炎症反応高値で、急性の細菌感染が示唆される。血清アルブミン2.7g/dLと低栄養。BUN 37mg/dLに対しクレアチニン0.8mg/dLとBUN/Cr比が高く（約46）、脱水（腎前性）を裏付ける。

病態の推定

慢性的な喀痰を伴う気道の基礎疾患（慢性気道感染症・気管支拡張などが想定される）に、低栄養による易感染性と胃全摘後の誤嚥リスクが加わり、そこに細菌性肺炎（あるいは慢性気道感染の急性増悪）が生じたと考えられる。介護施設入所者に発症した肺炎であり、医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia：NHCAP）に分類される。 重症度をA-DROPで評価すると、年齢（Age：男性は70歳から該当）と脱水（Dehydration：BUNが21以上、または臨床的な脱水所見）の2項目に当てはまり、中等症である。SpO2・意識・血圧には異常がない。

起炎菌の推定

喀痰Gram染色では、好中球とともに赤く染まる細めで小型のGram陰性桿菌が認められる。慢性気道感染症を背景とする患者でみられるGram陰性桿菌としては、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）が最も重要である。緑膿菌はムコイド（菌体外多糖）を産生してバイオフィルムを形成し、気管支拡張症などの気道に持続的に定着・感染しやすい。同じGram陰性桿菌の肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）は、太く大型の桿菌で周囲に厚い莢膜（染色で抜けて見える）を伴う点で形態的に区別される。インフルエンザ菌は非常に小さな多形性の球桿菌である。

設問の考え方

培養・感受性結果が出るまでの経験的治療（empiric therapy）では、Gram染色で推定した起炎菌を確実にカバーする抗菌薬を選ぶ。本例では緑膿菌を想定し、抗緑膿菌活性をもつ薬剤を選択する必要がある。選択肢のうち抗緑膿菌作用をもつのはピペラシリンのみである。結果判明後は感受性に応じて薬剤を最適化する。

肺炎の発症の場による分類（わが国の成人肺炎診療ガイドラインに基づく）

・市中肺炎（CAP）：一般社会で生活する人に発症した肺炎。肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラなどが主な起炎菌。 ・医療・介護関連肺炎（NHCAP）：療養病床や介護施設の入所者、90日以内に退院した人、介護を要する高齢者・身障者、通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けている人に発症した肺炎。誤嚥が関与することが多く、市中肺炎の起炎菌に加えて、緑膿菌、MRSA、腸内細菌目細菌、口腔内嫌気性菌、耐性菌を考慮する。 ・院内肺炎（HAP）：入院後48時間以降に新たに発症した肺炎。耐性菌の関与が多い。

A-DROPシステム（CAPの重症度評価、NHCAPでも参考にされる）

次の5項目のうち当てはまる数で重症度を判定する。 ・A（Age：年齢）…男性は70歳から、女性は75歳から該当 ・D（Dehydration：脱水）…血中尿素窒素が21mg/dLを超える程度（21以上）か、身体所見で脱水が明らか ・R（Respiration：呼吸）…経皮的酸素飽和度が90％を下回る程度（90％以下）、動脈血ではPaO2が60Torr以下 ・O（Orientation：見当識）…意識の変容がみられる ・P（blood Pressure：血圧）…収縮期が90mmHg以下 判定は、該当なしが軽症（外来で治療）、1つか2つが中等症（外来あるいは入院）、3つが重症（入院）、4つ以上が超重症（集中治療室での管理を検討）である。ショック状態であれば、該当が1つだけでも超重症として扱う。

エスカレーションとデエスカレーション

・エスカレーション治療：比較的狭域の抗菌薬で開始し、効果不十分や耐性菌判明時に広域薬へ変更する。重症度が高くなく耐性菌リスクが低い場合に選択しうる。 ・デエスカレーション治療：重症例や耐性菌リスクが高い例で、広域抗菌薬から開始し、起炎菌と感受性が判明したら狭域薬へ切り替える。 いずれの場合も、治療開始前に喀痰Gram染色と培養、血液培養を採取しておくことが重要である。Gram染色は迅速に起炎菌を推定でき、経験的治療の薬剤選択を合理化する。

喀痰Gram染色でのおおまかな形態

・肺炎球菌：Gram陽性の双球菌（ランセット形）、周囲に莢膜による透明帯 ・黄色ブドウ球菌：Gram陽性球菌、ブドウの房状 ・インフルエンザ菌：小型で多形性のGram陰性球桿菌 ・モラクセラ・カタラーリス：Gram陰性双球菌（そら豆状） ・肺炎桿菌：大型で太いGram陰性桿菌、厚い莢膜 ・緑膿菌：細く小型のGram陰性桿菌、ムコイド産生株では菌の周囲に粘液様物質がみられることがある

抗緑膿菌活性をもつ主な抗菌薬

ピペラシリン（タゾバクタム・ピペラシリン）、セフタジジム、セフェピム、セフォゾプラン、カルバペネム系（メロペネム、イミペネムなど。エルタペネムは除く）、アズトレオナム、アミノグリコシド系（ゲンタマイシン、トブラマイシン、アミカシン）、ニューキノロン系（シプロフロキサシン、レボフロキサシン）。