ピリピリの後に現れる「粒」―帯状疱疹を決める皮疹は水疱だ
第106回医師国家試験 B問題 第55問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，55～57の問いに答えよ。 55歳の女性。背部の痛みを主訴に来院した。 現病歴：5日前から左の背部に痛みを自覚していた。痛みは，左の肩甲下角から側胸部にかけて皮膚表面がピリピリする感じであった。昨日鏡で患部を見たところ，皮膚病変が出現していたため受診した。 既往歴：51歳時に胃癌で手術を受けた。サバを食べた後，全身に蕁麻疹を生じたことがある。 生活歴：夫と長女との3人暮らし。ネコを6匹飼っている。 家族歴：長女がアトピー性皮膚炎である。 現症：身長152 cm，体重55 kg。体温37.0℃。脈拍72/分，整。血圧120/72 mmHg。呼吸数14/分。左の肩甲下角から側胸部にかけて皮膚病変を認める。背部の写真を別に示す。
この病変を特徴づける皮疹の種類はどれか。
- a.紅斑
- b.水疱
- c.嚢腫
- d.びらん
- e.膨疹
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
痛みが先行し、その後に片側性・デルマトームに沿って紅斑上の小水疱が集簇すれば帯状疱疹を考えます。この病変を特徴づける皮疹は、紅暈と中心臍窩を伴う水疱であり、ウイルス感染による表皮細胞の風船様変性で生じる表皮内水疱です。紅斑は多くの疾患に共通する非特異的な原発疹、びらんや痂皮は水疱に続く続発疹、膨疹は蕁麻疹の皮疹、嚢腫は緩徐に増大する袋状の病変であり、いずれも決め手にはなりません。帯状疱疹後神経痛やHutchinson徴候、Ramsay Hunt症候群などの合併症にも注意が必要です。原発疹と続発疹を区別して皮疹を正確に言語化する力は、皮膚疾患の診断の出発点になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・55歳女性。中高年であり、帯状疱疹の好発年齢（50歳以上で急増する）に当たる。 ・5日前から左背部にピリピリとした表在性の痛みが先行し、その後に同じ部位へ皮膚病変が出現した。痛みや違和感が皮疹に数日先行する経過（前駆痛）は帯状疱疹に典型的である。 ・病変の範囲は「左の肩甲下角から側胸部にかけて」であり、体の片側に限られ、正中を越えずに背部から側胸部へ帯状に広がっている。これは胸神経の皮膚分節（デルマトーム）1〜2本分の分布に一致する（肩甲下角の高さはおおむね第7胸髄節レベル）。 ・体温37.0℃で全身状態は安定している。 ・写真では、紅斑を土台として小水疱が集まって（集簇して）みられる。
診断へのプロセス
痛みを伴って急に出現する皮膚病変としては、ウイルス感染症（帯状疱疹、単純ヘルペス）と細菌感染症（癤・癰、丹毒、蜂巣炎〈蜂窩織炎〉）がまず挙がる。細菌感染症では、癤・癰なら毛包一致性の膿疱や硬結、丹毒・蜂巣炎ならびまん性の発赤・腫脹・熱感が主体となり、水疱の集簇が神経の走行に沿って並ぶことはない。単純ヘルペスも紅暈を伴う小水疱の集簇を呈するが、口唇や陰部などに限局した小範囲の病変が多く、デルマトームに沿った帯状の広がりや数日間の前駆痛は通常みられない。 以上から、片側性・デルマトームに沿った分布、先行する神経痛様の痛み、紅斑上の小水疱の集簇という三つの特徴がそろい、帯状疱疹と診断できる。
設問の考え方
設問は、この病変を特徴づける皮疹の種類（発疹学的な分類）を問うている。帯状疱疹の皮疹は紅斑から始まるが、診断の決め手となるのは、その上に生じる中心臍窩（水疱の中央のくぼみ）を伴う小水疱の集簇である。紅斑は多くの皮膚疾患に共通する非特異的な所見であり、びらんや痂皮は水疱が破れたあとの経過中の変化にすぎない。したがって、この病変を「特徴づける」皮疹は水疱である。
選択肢考察
- ×a. 紅斑
紅斑は真皮の血管拡張・充血による赤い斑で、圧迫すると色が消える（硝子圧で退色する）。帯状疱疹でも最初に紅斑が現れ、水疱はその上に生じるため、紅斑自体は病変内に存在する。しかし紅斑は湿疹、薬疹、感染症など非常に多くの疾患でみられる非特異的な皮疹であり、帯状疱疹を他疾患から区別する決め手にはならない。したがって「特徴づける皮疹」としては不適切である。
- ○b. 水疱
水疱は表皮内または表皮下に透明な液体がたまって皮膚が隆起したもので、一般に直径5 mm程度以上のものを水疱、それより小さいものを小水疱と呼ぶ。帯状疱疹では、水痘・帯状疱疹ウイルスが表皮細胞に感染して細胞が膨化・変性し（風船様変性）、表皮内水疱が形成される。臨床的には紅暈（周囲の赤み）を伴い、中央がへこんだ（中心臍窩を伴う）小水疱が、デルマトームに沿って帯状に集簇するのが特徴である。本例でも紅斑上に小水疱の集まりがみられ、これが帯状疱疹を最もよく特徴づける皮疹である。
- ×c. 嚢腫
嚢腫は真皮や皮下に生じる、上皮で内側を覆われた袋状の構造物で、内部に角質や液体を含む（粉瘤〈表皮嚢腫〉が代表例）。緩徐に増大する皮下のしこりとして触れ、急性の痛みとともに数日で出現する病変ではない。帯状疱疹の病変とは形成機序も時間経過も全く異なり、誤りである。
- ×d. びらん
びらんは表皮の欠損が表皮内（基底層まで）にとどまる浅い組織欠損で、瘢痕を残さずに治る。帯状疱疹でも水疱が破れるとびらんとなり、その後痂皮（かさぶた）を形成して治癒に向かうが、これは水疱から続発する二次的な変化（続発疹）である。原発疹である水疱のほうが病変を特徴づけるものであり、びらんは正解とならない。なお、壊死を伴う重症例では潰瘍となり瘢痕を残すこともある。
- ×e. 膨疹
膨疹は真皮上層の一過性の浮腫によって生じる扁平な隆起で、多くは数時間から24時間以内に跡を残さず消える。蕁麻疹に特徴的な皮疹で、強いかゆみを伴う。既往歴にサバ摂取後の蕁麻疹があるが、今回の病変は片側性に帯状に分布し、痛みが先行して数日持続しているため膨疹とは合わない。既往歴の記載は紛らわしい情報であり、誤りである。
帯状疱疹の概要
・病因: 小児期などの初感染（水痘）の後、水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus: VZV）は知覚神経節（後根神経節や三叉神経節）に潜伏感染する。加齢、悪性腫瘍、免疫抑制薬の使用、ストレスなどで細胞性免疫が低下すると再活性化し、神経を伝って皮膚に達して発症する。そのため皮疹は一つ（ときに隣接する数本）の神経が支配する皮膚分節に沿って片側性に出現する。 ・好発部位: 胸神経領域（肋間神経に沿った体幹）が最も多く、次いで三叉神経第1枝領域（眼部・前額部）が多い。 ・臨床経過: 前駆痛（ピリピリ・チクチクした痛みや違和感）が数日〜1週間程度先行 → 紅斑 → 紅斑上に小水疱が集簇（中心臍窩を伴うことがある） → 膿疱化・びらん → 痂皮化し、おおむね2〜3週間で治癒する。 ・合併症: 帯状疱疹後神経痛（皮疹治癒後も痛みが残るもの。高齢者ほど起こりやすい）、ハント症候群（膝神経節の病変による耳介の皮疹・顔面神経麻痺・めまいや難聴などの第8脳神経症状）、眼合併症（三叉神経第1枝領域、特に鼻尖部に皮疹があれば眼病変に注意＝ハッチンソン徴候）、汎発性帯状疱疹（免疫不全者で全身に水疱が散布される）など。
発疹学の基本用語
・原発疹: 最初に生じる皮疹。紅斑、紫斑、色素斑、丘疹、結節、水疱、膿疱、膨疹、嚢腫など。 ・続発疹: 原発疹に続いて生じる皮疹。びらん、潰瘍、痂皮、鱗屑、亀裂、瘢痕、萎縮など。
痛みを伴う急性皮膚病変の鑑別
・帯状疱疹: 片側・デルマトームに沿う紅斑上の小水疱の集簇、前駆痛。 ・単純ヘルペス: 口唇・陰部などに限局する小水疱の集簇。再発を繰り返すことが多い。 ・癤・癰: 毛包を中心とした有痛性の紅色結節・膿疱。 ・丹毒・蜂巣炎: 境界のはっきりした（丹毒）または不明瞭な（蜂巣炎）発赤・腫脹・熱感。発熱を伴うことが多い。
POINT
・前駆痛に続いて、片側性にデルマトームに沿う紅斑上の小水疱の集簇がみられれば帯状疱疹を考える。 ・帯状疱疹を特徴づける皮疹は水疱（中心臍窩と紅暈を伴う小水疱の集簇）である。 ・紅斑は非特異的な所見、びらん・痂皮は水疱に続く続発疹であり、膨疹は蕁麻疹の皮疹である。 ・好発部位は胸神経領域、次いで三叉神経第1枝領域。