ピリピリの痛みが先に来る―帯状疱疹は「原因がウイルス」だから治療薬が決まる

所見の整理と診断

55歳女性。5日前から左の肩甲下角から側胸部にかけてピリピリとした痛みが先行し、昨日同じ範囲に皮膚病変が出現した。病変は片側性で、胸神経の皮膚分節（デルマトーム）に沿って帯状に分布し、写真では紅斑上に小水疱が集簇している。体温37.0℃で全身状態は良好である。 膿疱や広範な発赤・腫脹・熱感を主体とする細菌感染症（癤・癰、丹毒、蜂巣炎〈蜂窩織炎〉）とは所見が異なり、限局性の小範囲病変となりやすい単純ヘルペスとも分布が合わない。前駆痛、デルマトームに沿う分布、紅斑上の小水疱の集簇から帯状疱疹と診断できる。

設問の考え方

帯状疱疹は、知覚神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化によるウイルス感染症である。したがって原因に対する治療は、ウイルスの増殖を抑える抗ウイルス薬の全身投与となる。抗ウイルス薬はウイルスのDNA複製を阻害して増殖を抑えるもので、すでに増えたウイルスを排除する薬ではないため、ウイルス増殖が盛んな発症早期に開始するほど効果が高い。一般に皮疹出現から72時間以内、できるだけ早期の投与開始が推奨される。本例は皮疹が現れてから1日程度であり、速やかに抗ウイルス薬を開始すべき時期である。抗ウイルス薬の早期投与により、皮疹の治癒促進、急性期の痛みの軽減、ウイルス排出期間の短縮が得られ、帯状疱疹後神経痛のリスク低減も期待される。 疼痛に対しては、抗ウイルス薬に加えてアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの鎮痛薬を併用する。

帯状疱疹の治療の全体像

1. 抗ウイルス薬（原因治療） ・アシクロビル: 経口では1日5回の服用が必要。重症例では点滴静注で用いる。 ・バラシクロビル: アシクロビルのプロドラッグ。消化管吸収がよく、1日3回の経口投与。 ・ファムシクロビル: ペンシクロビルのプロドラッグ。1日3回の経口投与。 ・アメナメビル: ヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬。1日1回の経口投与で、腎機能による用量調節が不要。 ・ビダラビン: 点滴静注製剤や外用剤がある。 通常7日間投与し、皮疹出現後できるだけ早期（72時間以内が目安）に開始する。核酸類似体（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）は腎排泄のため、腎機能に応じた減量が必要である。 2. 疼痛対策 ・急性期痛: アセトアミノフェン、NSAIDs。痛みが強い場合は神経ブロックも考慮される。 ・帯状疱疹後神経痛（皮疹治癒後も続く神経障害性疼痛）: プレガバリン、ミロガバリンなどのCa2+チャネルα2δリガンド、アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬、オピオイドなどを用いる。高齢者、皮疹や急性期痛が重い例で起こりやすい。 3. 局所治療 ・びらん面の保護や二次感染予防のため、ワセリンや抗菌薬含有軟膏などの外用を行う。

入院・点滴治療を考慮する状況

汎発性帯状疱疹、免疫不全者（悪性腫瘍の化学療法中、臓器移植後など）、眼合併症を伴う三叉神経第1枝領域の帯状疱疹、ハント症候群、髄膜炎・脳炎の合併などでは、アシクロビルの点滴静注が行われる。

予防

50歳以上では、乾燥弱毒生水痘ワクチンまたは不活化の組換え帯状疱疹ワクチンによる予防接種が可能である。免疫不全者には生ワクチンは禁忌であり、組換えワクチンを用いる。