熱とともに現れ、熱とともに消える―フェリチン5万が示す成人Still病

所見の整理

72歳女性。1か月続く発熱と皮疹が主訴で、皮疹は発熱時に出現し解熱とともに消えるというパターンを連日繰り返している。2週前からは起床時の膝の痛み（関節痛）があり、最近は発熱のピークが39℃を超えるようになった。 身体所見では、前頸部～前胸部の淡い紅斑、右後頸部の無痛性リンパ節腫脹、肝腫大（右肋骨弓下3cm）を認める。咽頭発赤はなく、膝関節の腫脹もない。 検査では、白血球14,260/μLと増加、CRP 12mg/dL、赤沈120mm/1時間と強い炎症反応がある。AST・ALT・LD・ALP・γ-GTPが上昇しており肝障害がある。最も目を引くのは血清フェリチン50,800ng/mL（基準の数百倍）という著明な高値である。一方、リウマトイド因子（RF）陰性、抗核抗体20倍（基準内）、各種ウイルス抗体陰性、可溶性IL-2受容体は基準範囲内、骨髄塗抹標本に異常なし、リンパ節生検で悪性所見なし、である。

鑑別診断のプロセス

「原因不明の高熱＋皮疹＋関節痛＋炎症反応高値」は不明熱の典型的な形で、感染症、悪性腫瘍（特に悪性リンパ腫）、膠原病・自己炎症性疾患の3つを軸に考える。 ・感染症：HIV、HTLV-1、肝炎ウイルス、EBVはいずれも陰性で、咽頭所見や心雑音もない（感染性心内膜炎などの慢性感染症は血液培養などで別途除外が必要だが、本例の経過とは合いにくい）。 ・悪性腫瘍：全身に多数のリンパ節腫脹があり悪性リンパ腫は重要な鑑別だが、リンパ節生検で悪性所見がなく、骨髄にも異常がない。リンパ腫で上昇しやすい可溶性IL-2受容体も正常であり、否定的である。 ・膠原病：RF陰性・抗核抗体陰性であり、関節リウマチ（RA）や全身性エリテマトーデス（SLE）は考えにくい。 ・フェリチン著明高値を示す疾患として、成人Still病、血球貪食症候群（HPS、マクロファージ活性化症候群を含む）、ヘモクロマトーシス（鉄過剰症）を挙げる。骨髄に血球貪食像がなく血小板も保たれているのでHPSは考えにくく、輸血歴などの鉄過剰の背景もなくヘモクロマトーシスでは熱や皮疹を説明できない。 以上から、成人Still病（adult-onset Still's disease: AOSD）と診断する。山口の分類基準に当てはめると、大項目の「39℃以上の発熱」「2週以上続く関節痛」「典型的皮疹」、小項目の「リンパ節腫脹」「肝機能異常」「RF・抗核抗体陰性」を満たし、白血球増加もある。

設問の考え方

本問は成人Still病に特徴的な症候を問う。発熱のピークに一致して出現し、解熱とともに消える淡いサーモンピンク色の紅斑（リウマトイド疹）が本症の代表的所見であり、本例の「発熱とともに出現し解熱とともに消失する上半身の淡い紅斑」はまさにこれに当たる。

成人Still病（AOSD）の概要

小児の全身型若年性特発性関節炎（かつてのStill病）と同様の病態が成人に発症したもの。IL-1β、IL-6、IL-18などの炎症性サイトカインの過剰産生が関与する自己炎症性の要素が強い疾患と考えられている。若年成人（16～35歳）に多いとされてきたが、わが国では高齢発症例も少なくなく、高齢になるほど女性の比率が高い。本例のような70歳代の発症も珍しくない。

主な臨床像

・弛張熱／間欠熱：1日のうちに39℃以上のスパイクと平熱近くへの解熱を繰り返す。 ・サーモンピンク疹：発熱に伴って出没する淡い紅斑。 ・関節痛・関節炎：膝・手関節・足関節など。 ・咽頭痛、リンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）。

検査所見

・好中球優位の白血球増加、CRP・赤沈の著明な上昇 ・血清フェリチンの著明高値（病勢を反映し、診断・経過観察に有用。糖鎖が付いたフェリチンの割合が低下することも知られる） ・肝酵素上昇 ・RF・抗核抗体は陰性（本症の診断を支持する）

山口の分類基準（1992年）

大項目：①39℃以上の発熱が1週以上続く、②関節痛が2週以上続く、③典型的皮疹、④白血球10,000/μL以上かつ好中球80%以上 小項目：①咽頭痛、②リンパ節腫脹または脾腫、③肝機能異常、④RF陰性かつ抗核抗体陰性 大項目2つ以上を含む計5項目以上で分類する。ただし感染症（特に敗血症、伝染性単核球症）、悪性腫瘍（特に悪性リンパ腫）、他の膠原病を除外することが前提である。つまり成人Still病は除外診断の性格が強い。

フェリチン著明高値の鑑別

成人Still病、血球貪食症候群（HPS／マクロファージ活性化症候群）、ヘモクロマトーシス・輸血後鉄過剰症、悪性腫瘍（悪性リンパ腫など）、重症肝障害。成人Still病ではHPSを合併することがあり、血球減少や急激なフェリチン上昇がみられたら注意する。