肝硬変の発熱とぼんやり―「蛋白で体力をつける」が逆効果になるとき
第106回医師国家試験 B問題 第51問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49～51の問いに答えよ。 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。 現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で，下痢と嘔吐とはない。家族の話では，いつもと比べて何となくぼんやりしているという。 既往歴：53歳時にC型肝炎を，60歳時に肝硬変を指摘された。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。体温38.1℃。脈拍96/分，整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し，打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（−），糖（−）。血液所見：赤血球295万，Hb 9.2 g/dL，Ht 27％，白血球4,200，血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.6 g/dL，尿素窒素15 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 94 IU/L，ALT 64 IU/L，ALP 230 IU/L（基準115～359），アンモニア73 μg/dL（基準18～48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
治療として適切でないのはどれか。
- a.安静
- b.塩分制限
- c.利尿薬の投与
- d.抗菌薬の投与
- e.高蛋白食の摂取
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹水を伴う肝硬変患者に発熱と腹部全体の痛みが出現した場合は特発性細菌性腹膜炎を疑い、意識障害と高アンモニア血症があれば感染を誘因とした肝性脳症を考えます。治療はSBPに対する第3世代セファロスポリンなどの抗菌薬、腹水に対する安静・塩分制限・スピロノラクトンを中心とした利尿薬、そしてアンモニア対策を並行して行います。高蛋白食は腸内でのアンモニア産生を増やし、肝の処理能低下と門脈-大循環短絡によって肝性脳症を悪化させるため、急性期には不適切で、一時的な蛋白制限とBCAA製剤で対応します。一方で長期の過度な蛋白制限は低栄養を招くため、回復後は適量の蛋白摂取に戻すことも重要です。病態を「感染・腹水・脳症」に分けて治療を考える姿勢は、非代償期肝硬変の管理全般に役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
C型肝炎から肝硬変に至った63歳男性に、前日からの38℃台の発熱と腹部全体の持続痛がある。家族から見てぼんやりしており、JCS I-2の軽い意識障害を認める。頻脈・頻呼吸を伴う発熱、体位変換による濁音境界の移動（腹水）、腹部全体の軽い圧痛がある。検査では汎血球減少、低アルブミン血症（2.6 g/dL）、高アンモニア血症（73 μg/dL）があり、腎機能は正常で肝腫瘤はない。
診断へのプロセス
腹水・低アルブミン血症・肝性脳症をもつ非代償期肝硬変の患者に、発熱と腹膜炎を思わせる腹痛・圧痛が加わっている。下痢・嘔吐を伴わない持続痛で、疝痛をきたす疾患や胃腸炎は考えにくく、腹水に原因不明の細菌感染が生じる特発性細菌性腹膜炎（SBP）が最も疑われる。軽い意識障害と高アンモニア血症は肝性脳症であり、感染がその誘因になっていると考えられる。
設問の考え方
本例の治療で対処すべき問題は、(1) SBP（細菌感染）、(2) 腹水、(3) 肝性脳症（高アンモニア血症）、の3つである。SBPには抗菌薬、腹水には安静・塩分制限・利尿薬、肝性脳症にはアンモニアの産生と吸収を抑える治療（合成二糖類、難吸収性抗菌薬、蛋白摂取の調整、分岐鎖アミノ酸製剤など）を行う。選択肢のうち、アンモニアを増やして肝性脳症を悪化させる方向に働くものが「適切でない」治療である。なお、本問は「適切でないもの」を選ぶ問題であり、正解の選択肢は不適切な治療である。
選択肢考察
- ×a. 安静
適切な治療である。安静臥床により肝血流や腎血流が増え、肝への負担が軽くなるとともに、腎でのナトリウム排泄が促されて腹水の改善にも役立つ。発熱と腹膜炎のある急性期でもあり、非代償期肝硬変の基本的な治療として安静は妥当である。
- ×b. 塩分制限
適切な治療である。肝硬変の腹水は、腎でナトリウムと水が過剰に再吸収されることで生じ・増悪する。そのため腹水の治療の基本は食塩制限であり、一般に1日5〜7 g程度に制限する。極端に厳しい制限は食欲を落とし栄養状態を悪化させるため避ける。
- ×c. 利尿薬の投与
適切な治療である。肝硬変では二次性アルドステロン症が腹水の成因に関わるため、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を第一選択とし、効果が不十分ならループ利尿薬（フロセミド）を併用する。近年はバソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）も用いられる。ただしSBPの急性期は腎機能障害（肝腎症候群）を起こしやすいため、過剰な利尿による脱水や電解質異常（低カリウム血症は肝性脳症を悪化させる）に注意し、腎機能をみながら使う必要がある。
- ×d. 抗菌薬の投与
適切な治療である。SBPは細菌感染症であり、腹水中好中球数250/μL以上であれば培養結果を待たずに抗菌薬を開始する。起炎菌は大腸菌などの腸内細菌が多く、第3世代セファロスポリン（セフォタキシムなど）の静注が標準的である。感染の制御は、誘因を取り除くという意味で肝性脳症の治療にもなる。
- ○e. 高蛋白食の摂取
適切でない治療である。摂取した蛋白は腸内細菌によって分解され、アンモニアが産生される。肝硬変では肝でのアンモニア処理（尿素回路）が低下し、さらに門脈-大循環短絡によってアンモニアが肝を通らず全身循環に入るため、高蛋白食は高アンモニア血症を助長し、肝性脳症を悪化させる。本例はすでに高アンモニア血症と意識障害があるため、高蛋白食は避けるべきである。肝性脳症の急性期には一時的に蛋白摂取を控え、分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤で補う。ただし肝硬変では蛋白・エネルギー低栄養（サルコペニア）も問題となるため、長期にわたる過度の蛋白制限は勧められず、脳症の回復後は適量の蛋白摂取とBCAA製剤による栄養管理を行う。
肝硬変の腹水治療の流れ
1. 安静と食塩制限（1日5〜7 g程度）。 2. 抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）、効果不十分ならループ利尿薬（フロセミド）を追加。 3. それでも改善しない場合はトルバプタン（バソプレシンV2受容体拮抗薬）の追加。 4. 低アルブミン血症が高度な場合はアルブミン製剤の投与。 5. 難治性腹水には大量腹水穿刺排液（アルブミン補充を併用）、腹水濾過濃縮再静注法（CART）、腹腔-静脈シャント、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）などを検討する。
肝性脳症の治療
・誘因の除去：感染症、消化管出血、便秘、蛋白の過剰摂取、利尿薬による脱水・低カリウム血症、鎮静薬などを確認して是正する。 ・腸管でのアンモニア産生・吸収の抑制：合成二糖類（ラクツロース、ラクチトール）による腸内の酸性化と排便促進、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）による腸内細菌の抑制。 ・蛋白摂取の調整と分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤の投与：急性期は一時的に蛋白を制限し、BCAA輸液でアミノ酸バランス（Fischer比）を是正する。 ・その他、亜鉛の補充やカルニチン製剤が用いられることもある。
特発性細菌性腹膜炎（SBP）の治療
第3世代セファロスポリンの静注が標準で、腎障害予防のためアルブミン投与を併用することが推奨される。SBP後は再発予防の抗菌薬内服が考慮される。
POINT
・肝硬変＋SBP＋肝性脳症では、抗菌薬（SBP）、安静・塩分制限・利尿薬（腹水）、アンモニア対策（肝性脳症）を並行して行う。 ・高蛋白食は腸内でのアンモニア産生を増やし、肝性脳症を悪化させるため不適切。 ・肝性脳症の急性期は一時的な蛋白制限＋BCAA製剤。長期の過度な蛋白制限は低栄養を招くため避ける。 ・腹水の利尿薬はスピロノラクトンが第一選択。過剰利尿による脱水・低カリウム血症は肝性脳症の誘因になる。