酒と脾腫と暗赤色の吐血―食道静脈瘤破裂は「縛って」止める

所見の整理

・56歳男性。夕食後に悪心が出現し、就寝前に暗赤色の吐血をきたした。吐血は上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血を示す。 ・日本酒4合/日を30年間という大量・長期の飲酒歴があり、25年前から肝障害を指摘されながら放置していた。 ・脈拍112/分、血圧80/50mmHgと頻脈・低血圧があり、口腔内乾燥もみられる。出血による循環血液量減少性ショックの状態である（ショック指数＝脈拍/収縮期血圧＝112/80＝1.4、1.0を超えると中等量以上の出血が示唆される）。 ・Hb 7.8g/dLの貧血、血小板7.2万の血小板減少、脾腫（左肋骨弓下に2cm触知）がある。 ・緊急上部消化管内視鏡で、食道内腔に青色調で数珠状に連なる太い静脈瘤を認め、表面に発赤所見を伴う。

診断へのプロセス

吐血の原因としては、食道・胃静脈瘤破裂、胃・十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病変、Mallory-Weiss症候群、食道癌・胃癌などが鑑別に挙がる。Mallory-Weiss症候群は飲酒後などに繰り返す嘔吐の後に起こる吐血が典型であり、本症例の経過とは合わない。 大量飲酒歴と長年の肝障害からアルコール性肝障害が肝硬変へ進行していると考えられる。脾腫と血小板減少は門脈圧亢進症による脾機能亢進を示し、門脈圧亢進に伴う側副血行路として食道静脈瘤が形成されたと考えるのが自然である。内視鏡像でも食道静脈瘤が確認されており、診断は肝硬変（門脈圧亢進症）に伴う食道静脈瘤破裂である。

設問の考え方

食道静脈瘤破裂では、まず細胞外液の輸液・必要に応じた輸血で循環動態の安定化を図りつつ、緊急内視鏡で出血源を確認し、そのまま内視鏡的止血を行う。食道静脈瘤からの出血に対する第一選択の内視鏡的止血法は、手技が簡便で安全性が高く止血率も高い内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）である。輸液・輸血に加え、バソプレシンなどの門脈圧を下げる薬物や、細菌感染予防の抗菌薬投与も併用される。内視鏡的止血が困難な場合には、Sengstaken-Blakemoreチューブによるバルーン圧迫止血が一時的な手段となる。

食道・胃静脈瘤の成り立ち

肝硬変などで門脈圧が亢進すると、門脈血は肝臓を迂回して体循環へ流れる側副血行路を形成する。代表的なものは、左胃静脈・短胃静脈から食道・胃上部の粘膜下静脈を経て奇静脈へ向かう経路で、これが食道・胃静脈瘤となる。そのほか、臍傍静脈を介する腹壁静脈の怒張（メドゥーサの頭）、下腸間膜静脈から上直腸静脈を介する直腸静脈瘤、脾静脈と左腎静脈を結ぶ脾腎・胃腎シャントなどがある。

内視鏡所見の記載

形態（F：F1 直線的な細い静脈瘤、F2 連珠状の中等度の静脈瘤、F3 結節状または腫瘤状の静脈瘤）、色調（白色静脈瘤Cw・青色静脈瘤Cb）、発赤所見（RC sign：ミミズ腫れ様所見、チェリーレッドスポット、血マメ様所見など）を評価する。F2以上、RC sign陽性は破裂の危険が高い所見とされ、予防的治療の対象となる。

食道静脈瘤破裂の治療

・全身管理：輸液、輸血（過剰な輸血は門脈圧を上げるため目標Hb 7～8g/dL程度とする制限的輸血が推奨される）、門脈圧を下げる薬物（バソプレシンなど）、抗菌薬による感染予防。 ・緊急止血：内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）が第一選択。 ・内視鏡的止血困難時：Sengstaken-Blakemoreチューブによるバルーン圧迫止血、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）など。 ・止血後の待機的・予防的治療：EVLの反復、内視鏡的硬化療法（EIS：静脈瘤内やその周囲に硬化剤を注入する）。

胃静脈瘤の治療

出血時は内視鏡下にシアノアクリレート系組織接着剤を注入して止血する。胃腎シャントを伴う孤立性胃静脈瘤では、待機的にBRTOが行われる。

肝硬変の合併症への注意

消化管出血は肝性脳症を誘発する（腸管内の血液が分解されアンモニアが増える）。また、肝硬変患者の消化管出血では細菌感染の合併が多く、予防的な抗菌薬投与が生存率を改善する。