フライパンが持てない調理師の手首―母指を握って尺屈で痛むde Quervain病

所見の整理

・48歳女性。1か月前から、フライパンなど重い物を持つときに左手関節が痛む。外傷歴はない。 ・調理師として1日8時間・週6日、厨房で手を酷使している。 ・左手関節の橈側（母指側）に腫脹と圧痛がある。 ・筋力低下や感覚障害はなく、神経障害を示す所見はない。 ・指関節に異常はなく、右手には症状がない（片側性）。 ・母指を他の4指で握り込んだ状態で手関節を尺屈させると痛みが誘発される。

診断へのプロセス

外傷歴がなく、特定の動作（物を把持して手首に負荷をかける動作）で痛みが出現していることから、骨折などの外傷ではなく、使い過ぎ（overuse）による腱・腱鞘の炎症を考える。痛みと腫脹・圧痛の部位は手関節橈側、すなわち橈骨茎状突起付近である。 母指を握り込んで手関節を尺屈させる手技はEichhoffテスト（わが国ではFinkelsteinテストとして扱われることも多い）であり、この手技で母指を伸展・外転させる腱が伸張され、橈骨茎状突起部で疼痛が誘発されれば陽性である。これは手背第1区画（伸筋支帯の最も橈側のトンネル）を通る長母指外転筋腱と短母指伸筋腱の狭窄性腱鞘炎、すなわちde Quervain病に特徴的な所見である。 神経症状がないことから絞扼性神経障害（手根管症候群、肘部管症候群）は否定的であり、指関節に異常がなく片側の限局した症状であることから関節リウマチも考えにくい。

設問の考え方

手関節橈側の痛み＋手の使い過ぎ＋Eichhoff（Finkelstein）テスト陽性という組み合わせからde Quervain病と診断する。好発は手を多く使う中年女性や、妊娠・出産期・授乳期の女性である。

de Quervain病の診断と治療

・病態：伸筋支帯の下には伸筋腱が通る6つの区画（トンネル）があり、最も橈側の第1区画には長母指外転筋腱と短母指伸筋腱が通る。母指や手関節の反復動作で腱と腱鞘がこすれ合い、腱鞘が肥厚して腱の滑走が妨げられる。第1区画内に隔壁があり、2つの腱が別々の区画に分かれている例では難治性になりやすい。 ・誘発テスト：Eichhoffテストは患者自身が母指を握り込んで手関節を尺屈させる方法、Finkelsteinテストは検者が患者の母指をつかんで手関節を尺屈させる方法（原法）である。わが国では両者を区別せずFinkelsteinテストと呼ぶことも多い。 ・治療：まず保存療法（局所の安静、母指を含めた装具・シーネ固定、消炎鎮痛薬の外用・内服、腱鞘内ステロイド注射）を行う。改善しない場合は第1区画の腱鞘切開術を行う。手術では橈骨神経浅枝を損傷しないよう注意する。

手関節・手指の痛みをきたす主な疾患

・ばね指：屈筋腱のA1プーリーでの狭窄性腱鞘炎。指の付け根の痛みと弾発現象。 ・母指CM関節症：第1中手骨と大菱形骨の間の手根中手関節（CM関節）の変形性関節症。つまみ動作やビンのふたを開ける動作で母指の付け根が痛む。中高年女性に多い。 ・手根管症候群：正中神経の絞扼。妊娠・更年期女性、透析患者、手の使い過ぎに多い。 ・Kienböck病：月状骨の無腐性壊死。手をよく使う青壮年の男性に多い。 ・ガングリオン：関節包や腱鞘から発生し、ゼリー状の内容物を含む嚢腫。手関節背側に多く、若い女性に多い。 ・外傷：橈骨遠位端骨折（Colles骨折、Smith骨折）、舟状骨骨折（嗅ぎタバコ窩の圧痛）。