お金をばらまく理由は肝臓にあった―肝性脳症を見抜く「羽ばたき」のサイン
第118回医師国家試験 B問題 第41問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41，42の問いに答えよ。 65歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。 現病歴：1週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際，買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。 既往歴：2型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し，DPP-4阻害薬を内服している。 家族歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 現症：うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154cm，体重72kg。BMI 30.4。体温36.4℃。心拍数80/分，整。血圧104/64mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1cm触知する。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球396万，Hb 12.1g/dL，白血球3,800，血小板10万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン3.4g/dL，総ビリルビン3.7mg/dL，AST 74U/L，ALT 52U/L，γ-GT 63U/L（基準9～32），コリンエステラーゼ150U/L（基準201～421），アンモニア180μg/dL（基準18～48），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖148mg/dL，HbA1c 7.6％（基準4.9～6.0），Na 142mEq/L，K 3.8mEq/L，Ca 8.8mg/dL。頭部単純CTで異常を認めない。
この患者にみられる神経所見はどれか。
- a.筋強剛
- b.企図振戦
- c.項部硬直
- d.Barré徴候
- e.固定姿勢保持困難〈asterixis〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黄疸、くも状血管拡張、手掌紅斑、脾腫、血球減少、合成能低下がそろえば肝硬変を考え、飲酒歴がなくても肥満・糖尿病・脂肪肝があればMASLD（旧NAFLD）からの進行を疑います。そこに高アンモニア血症と異常行動・傾眠が加わり、低血糖や電解質異常、頭蓋内病変が否定されれば肝性脳症と診断でき、便秘は代表的な誘因です。肝性脳症に特徴的な神経所見は羽ばたき振戦（固定姿勢保持困難〈asterixis〉）で、姿勢保持の筋収縮が瞬間的に途切れる陰性ミオクローヌスであり、昏睡度II〜III度で出やすい一方、尿毒症やCO2ナルコーシスでもみられます。筋強剛は錐体外路、企図振戦は小脳、項部硬直は髄膜刺激、Barré徴候は錐体路の障害を示す所見であり、神経所見と責任病巣を対応づけて整理しておくことは、意識障害の鑑別全般に役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳女性。数日前から、買った品物をゴミ箱に捨てる、お金をばらまくといった場にそぐわない行動が出現し、今朝から傾眠状態（呼びかけで開眼し会話はできる）となった。その前段階として1週間前から便秘がある。 ・背景：2型糖尿病と脂肪肝で通院中。BMI 30.4の肥満。飲酒歴はない。 ・身体所見：眼球結膜の黄染（黄疸）、前胸部のくも状血管拡張（spider angioma）と手掌紅斑（palmar erythema）、脾腫（左肋骨弓下1cm）。くも状血管拡張と手掌紅斑は、肝臓でのエストロゲン代謝が低下することで生じる慢性肝疾患の皮膚所見である。 ・血液検査：白血球3,800・血小板10万と2系統の低下（脾機能亢進を示唆）。アルブミン3.4g/dLとやや低く、総蛋白7.0g/dLとの差からグロブリンは相対的に増加している。コリンエステラーゼ（肝で合成される酵素で、肝の蛋白合成能の指標）が150U/Lと低下。総ビリルビン3.7mg/dL、AST優位のトランスアミナーゼ上昇。アンモニアは180μg/dLと基準上限の約4倍に上昇している。 ・否定的な所見：血糖148mg/dLであり、低血糖や高浸透圧高血糖状態で意識が障害される値ではない。Na・K・Caに異常がなく電解質異常による意識障害も考えにくい。BUN・クレアチニンは正常で尿毒症は否定的。頭部単純CTで異常がなく、脳出血などの頭蓋内病変も否定的。発熱がなく中枢神経感染症を示唆する所見もない。
診断へのプロセス
黄疸、くも状血管拡張、手掌紅斑、脾腫、汎血球減少傾向、合成能低下（コリンエステラーゼ・アルブミン低下）がそろっており、門脈圧亢進症を伴う肝硬変と判断できる。飲酒歴がなく、肥満・2型糖尿病・脂肪肝の既往があることから、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患 MASLDと呼ばれる）が脂肪肝炎（NASH／MASH）へ進行し、肝硬変に至ったと考えられる。 この肝硬変患者に、高アンモニア血症を伴う精神症状・意識障害が出現しており、他の代謝性・器質的原因が否定的であることから、肝性脳症と診断する。便秘は腸管内での細菌によるアンモニア産生と吸収を増やすため、代表的な誘因である。 異常行動（お金をまく、物をゴミ箱に捨てる）と傾眠があっても呼びかけに応じて会話ができる状態は、わが国で用いられる昏睡度分類（犬山分類）のII度に相当する。II度からIII度では、羽ばたき振戦が出現しやすい。
設問の考え方
肝性脳症で特徴的に認められる神経所見を選ぶ。代表的なのは羽ばたき振戦（flapping tremor）で、医学用語としては固定姿勢保持困難〈asterixis〉と呼ぶ。他の選択肢は、錐体外路障害、小脳障害、髄膜刺激、錐体路障害を示す所見であり、それぞれ典型的な原因疾患と結びつけて整理すると区別しやすい。
選択肢考察
- ×a. 筋強剛
筋強剛（筋固縮）は、関節を他動的に動かしたときに屈筋・伸筋の両方に一様な抵抗を感じる状態で、歪み車様（cogwheel）あるいは鉛管様の抵抗として触れる。大脳基底核を中心とする錐体外路系の障害で生じ、Parkinson病やParkinson症候群の代表的な所見である。上位運動ニューロン（錐体路）の障害で生じる痙縮とは区別される。本症例は肝性脳症であり、筋強剛は典型的な所見ではない。
- ×b. 企図振戦
企図振戦は、安静時にはみられず、目標に向かって手指を動かすときに生じ、目標に近づくほど振幅が大きくなる振戦である。指鼻試験などで確認し、小脳（特に小脳半球とその出力系）の障害を示す。脊髄小脳変性症、多発性硬化症、小脳梗塞・出血、慢性アルコール中毒による小脳変性などでみられる。肝性脳症で出現する不随意運動は企図振戦ではなく羽ばたき振戦である。
- ×c. 項部硬直
項部硬直は、仰臥位で頭部を持ち上げて頸部を前屈させると抵抗があり、下顎が胸につかない状態で、Kernig徴候やBrudzinski徴候とともに髄膜刺激症状の一つである。髄膜炎やくも膜下出血などで出現する。本症例は発熱がなく、頭部CTでも出血を認めず、髄膜刺激症状を考える根拠はない。
- ×d. Barré徴候
Barré徴候は、上肢では手掌を上に向けて両腕を前方に水平挙上し閉眼させたとき、麻痺側の上肢が回内しながら下降する現象（上肢Barré徴候）、下肢では腹臥位で膝を約90度曲げた姿勢を保たせると麻痺側が落ちてくる現象（下肢Barré徴候）である。軽度の錐体路障害（不全片麻痺）を検出する方法で、脳梗塞や脳出血などの局所病変でみられる。肝性脳症はびまん性の代謝性脳症であり、局所的な錐体路徴候は典型的ではない。頭部CTでも局所病変はない。
- ○e. 固定姿勢保持困難〈asterixis〉
固定姿勢保持困難〈asterixis〉は、一定の姿勢を保とうとしているときに筋収縮が瞬間的に途切れ（陰性ミオクローヌス）、姿勢が崩れてはすぐ元に戻ることを繰り返す現象である。両上肢を前方に伸ばし手関節を背屈させた姿勢を保たせると、手が不規則にぱたぱたと落ちては戻り、鳥の羽ばたきのように見えるため羽ばたき振戦（flapping tremor）とも呼ばれる。肝性脳症の代表的な神経所見で、昏睡度II〜III度で出やすく、深昏睡になると姿勢保持そのものができないため確認できなくなる。本症例は肝硬変を背景に高アンモニア血症と昏睡度II度相当の意識障害・異常行動を呈しており、この所見が最も合致する。なお、asterixisは肝性脳症に特異的ではなく、尿毒症やCO2ナルコーシスなど他の代謝性脳症でもみられる。
肝性脳症の病態
肝機能の低下や門脈大循環短絡（シャント）により、腸管で産生されたアンモニアなどの神経毒性物質が肝で処理されずに全身循環へ入り、脳機能が障害される。アンモニアは脳内のアストロサイトでグルタミンに変換され、細胞浮腫や神経伝達の異常を引き起こす。加えて、肝硬変では分岐鎖アミノ酸（BCAA）が減少し芳香族アミノ酸（AAA）が増加するアミノ酸インバランスが生じ、偽性神経伝達物質の産生などを通じて脳症に関与する。
主な誘因
便秘、消化管出血（血液中の蛋白が腸内で分解されアンモニアが増える）、高蛋白食、感染症、脱水、利尿薬の過剰使用、低カリウム血症・アルカローシス、睡眠薬・鎮静薬の使用など。
昏睡度分類（犬山分類）の概要
I度：睡眠・覚醒リズムの逆転、多幸気分や抑うつ、だらしなく気にとめない態度。多くは後から振り返ってわかる程度。 II度：見当識障害、物を取り違える、お金をまく・化粧品をゴミ箱に捨てるなどの異常行動、ときに傾眠状態（普通の呼びかけで開眼し会話できる）、医師の指示に従える。羽ばたき振戦がみられる。 III度：しばしば興奮状態やせん妄を伴い、ほとんど眠っている。外的刺激で開眼するが、医師の指示には従わないか従えない（簡単な命令には応じうる）。羽ばたき振戦がみられる。 IV度：昏睡（完全な意識消失）。痛み刺激には反応する。 V度：深昏睡。痛み刺激にも全く反応しない。 本症例の「お金をばらまく」「買った物をゴミ箱に捨てる」「うとうとしているが呼びかけで開眼し会話ができる」は、II度の記載とよく一致する。
肝硬変の身体所見
黄疸、くも状血管拡張、手掌紅斑、女性化乳房（男性）、腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭）、脾腫、腹水、浮腫など。くも状血管拡張・手掌紅斑・女性化乳房はエストロゲンの代謝低下（高エストロゲン状態）によるとされる。
神経所見と責任病巣の対応
羽ばたき振戦：代謝性脳症（肝性脳症、尿毒症、CO2ナルコーシスなど） 筋強剛・安静時振戦：大脳基底核（錐体外路系）障害 企図振戦・測定障害：小脳障害 項部硬直・Kernig徴候：髄膜刺激（髄膜炎、くも膜下出血） Barré徴候・腱反射亢進・Babinski徴候：錐体路障害
NAFLD（MASLD）と肝硬変
肥満、2型糖尿病、脂質異常症などの代謝異常を背景とする脂肪性肝疾患で、一部が炎症と線維化を伴う脂肪肝炎（NASH、現在の名称ではMASH）に進行し、肝硬変や肝細胞癌に至る。2023年に国際的な名称変更が行われ、わが国でもMASLD／MASHの呼称が用いられるようになっている。
POINT
・肝硬変＋高アンモニア血症＋精神症状・意識障害 → 肝性脳症。 ・肝性脳症の代表的神経所見は羽ばたき振戦（固定姿勢保持困難〈asterixis〉、陰性ミオクローヌス）。昏睡度II〜III度で出やすい。 ・「お金をまく」「物をゴミ箱に捨てる」「傾眠だが会話可能」は昏睡度II度の典型的な描写。 ・便秘は肝性脳症の代表的な誘因。 ・筋強剛＝錐体外路（Parkinson病）、企図振戦＝小脳、項部硬直＝髄膜刺激、Barré徴候＝錐体路と対応づけて覚える。 ・asterixisは尿毒症やCO2ナルコーシスでもみられ、肝性脳症に特異的ではない。