腹水が熱を出したら針を刺せ―特発性細菌性腹膜炎を確かめる一手
第106回医師国家試験 B問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49～51の問いに答えよ。 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。 現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で，下痢と嘔吐とはない。家族の話では，いつもと比べて何となくぼんやりしているという。 既往歴：53歳時にC型肝炎を，60歳時に肝硬変を指摘された。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。体温38.1℃。脈拍96/分，整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し，打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（−），糖（−）。血液所見：赤血球295万，Hb 9.2 g/dL，Ht 27％，白血球4,200，血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.6 g/dL，尿素窒素15 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 94 IU/L，ALT 64 IU/L，ALP 230 IU/L（基準115～359），アンモニア73 μg/dL（基準18～48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
病態把握のために最も重要な検査はどれか。
- a.血液培養
- b.腹部MRI
- c.胸部造影CT
- d.腹腔穿刺（腹水検査）
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹水を伴う肝硬変患者が発熱・腹痛・意識障害の悪化で受診した場合は、特発性細菌性腹膜炎（SBP）を疑い、まず診断的腹腔穿刺を行います。腹水中の好中球数250/μL以上でSBPと診断し、培養結果を待たずに第3世代セファロスポリンなどで治療を開始します。腹水検査は二次性腹膜炎との鑑別やSAAGによる腹水の性状評価にも役立ち、血液培養は抗菌薬投与前に採取すべきものの、陰性でもSBPを否定できない補助的検査です。MRIや胸部CT、上部消化管内視鏡は本例の病態把握には直結しません。感染の場そのものを調べるという原則は、非代償期肝硬変の急変に素早く対応するための基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
C型肝炎から肝硬変に至った63歳男性が、前日からの38℃台の発熱と腹部全体の持続痛で受診した。下痢・嘔吐はない。家族によれば普段よりぼんやりしており、JCS I-2の軽い意識障害がある。脈拍96/分・呼吸数24/分と頻脈・頻呼吸を伴い、全身性炎症反応症候群（SIRS）の状態である。腹部は膨隆し、体位変換で濁音境界が移動する（shifting dullness）ことから相当量の腹水があり、腹部全体に軽い圧痛を認める。検査では汎血球減少（血小板4.3万）、低アルブミン血症（2.6 g/dL）、高アンモニア血症（73 μg/dL）があり、腎機能は正常、超音波で肝腫瘤はない。
診断へのプロセス
腹水・低アルブミン血症・肝性脳症を伴う非代償期肝硬変の患者に、発熱と腹膜炎を思わせる腹部全体の圧痛が出現している。疝痛ではなく持続痛で、下痢・嘔吐もないため、胆石発作・尿管結石・イレウス・急性胃腸炎などは考えにくい。以上から、腹水に明らかな原因なく細菌感染が起こる特発性細菌性腹膜炎（SBP：spontaneous bacterial peritonitis）がもっとも疑われる。SBPは腹水を伴う肝硬変の入院患者の1割前後に合併するとされる、頻度が高く予後に大きく影響する合併症である。感染を契機に肝性脳症が悪化していると考えられる。
設問の考え方
「病態把握のために最も重要な検査」とは、疑っているSBPを確定し、同時に他の腹膜炎（消化管穿孔などによる二次性腹膜炎）と区別できる検査である。それができるのは腹水そのものを調べる腹腔穿刺である。SBPは症状が乏しいこともあるため、腹水のある肝硬変患者が発熱・腹痛・意識障害の悪化などで受診したら、速やかに診断的腹腔穿刺を行うのが原則である。
選択肢考察
- ×a. 血液培養
SBPでは菌血症を伴うことがあり、抗菌薬投与前に血液培養を採取しておくこと自体は有用である。しかし陽性になるのは一部の症例にとどまり、陰性でもSBPを否定できない。また血液培養は結果が出るまでに日数を要し、腹膜炎の有無や性状（特発性か二次性か）を直接評価することもできない。発熱から感染性心内膜炎を想起させる選択肢でもあるが、本例の病態の中心は腹水の感染であり、最も重要な検査とはいえない。
- ×b. 腹部MRI
腹部MRIは肝細胞癌などの肝腫瘤の精査に有用であり、腹水の存在も描出できる。しかし画像では腹水に細菌感染があるかどうかは判定できない。本例は超音波で肝腫瘤を認めず、腫瘍の精査を急ぐ状況でもない。
- ×c. 胸部造影CT
本例には咳・痰などの呼吸器症状や胸部の異常を示す情報はなく、症状の主座は腹部である。胸部造影CTは腹膜炎の評価に役立たない。また造影剤は腎機能障害のリスクがあり、肝硬変患者では慎重な適応判断が必要である。本例の病態把握とは関係が乏しい。
- ○d. 腹腔穿刺（腹水検査）
腹水を直接採取して調べることで、SBPを確定できる唯一の検査である。腹水中の好中球（多形核白血球）数が250/μL以上であればSBPと診断し、培養結果を待たずに抗菌薬治療を始める。腹水培養で起炎菌（大腸菌・クレブシエラなどの腸内細菌が多い）を同定できれば、薬剤感受性に基づいた抗菌薬選択が可能になる。腹水を血液培養ボトルにベッドサイドで直接注入すると検出率が上がる。さらに腹水の総蛋白・糖・LDHや、複数菌の検出の有無から、消化管穿孔などによる二次性腹膜炎との鑑別もでき、血清-腹水アルブミン較差（SAAG）で門脈圧亢進による腹水であることも確認できる。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
肝硬変患者では食道・胃静脈瘤のスクリーニングのために上部消化管内視鏡検査を行うことが多い。しかし本例には吐血・黒色便などの消化管出血を示す情報はなく、発熱と腹膜炎の評価には役立たない。今すぐ行うべき検査ではない。
特発性細菌性腹膜炎（SBP）の概要
・定義：腹水を伴う肝硬変患者で、消化管穿孔や腹腔内膿瘍などの明らかな感染源がないのに腹水に細菌感染が起こる病態。 ・機序：門脈圧亢進に伴う腸管の透過性亢進や腸内細菌の過剰増殖により、腸内細菌が腸管壁を越えて移行する（bacterial translocation）。さらに肝硬変患者では免疫能が低下し、腹水中の蛋白（補体・オプソニン）が少ないため殺菌力が弱い。腹水総蛋白が1 g/dL未満の例は発症リスクが高い。 ・起炎菌：大腸菌、クレブシエラなどのグラム陰性桿菌が多く、単一菌であることが多い。 ・症状：発熱、腹痛、腹部圧痛が典型的だが、無症状や軽症のこともある。肝性脳症の悪化、腎機能の悪化、原因不明の全身状態悪化で見つかることもある。
診断
・腹水中好中球数250/μL以上で診断（培養陰性でも治療対象）。 ・二次性腹膜炎を疑う所見：腹水中の複数菌の検出、腹水総蛋白1 g/dL超、腹水糖50 mg/dL未満、腹水LDHが血清の正常上限を超える、など。この場合はCTなどで穿孔や膿瘍を検索する。
治療
第3世代セファロスポリン（セフォタキシムなど）の静注が標準的である。腎障害の予防のためアルブミンの併用投与が推奨される。いったんSBPを起こした患者は再発しやすく、再発予防として抗菌薬の予防内服が行われることがある。
POINT
・腹水を伴う肝硬変＋発熱・腹痛・意識障害の悪化 → SBPを疑い、まず診断的腹腔穿刺を行う。 ・SBPの診断基準：腹水中好中球数250/μL以上。 ・起炎菌は腸内細菌（大腸菌など）の単一菌が多い。 ・血液培養は補助的な検査で、陰性でもSBPは否定できない。