熱と一緒に現れて消える紅斑―成人Still病の血液検査は「好中球」が主役
第106回医師国家試験 B問題 第53問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，52～54の問いに答えよ。 72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。 現病歴：1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し，解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。 既往歴：18歳時に虫垂炎で手術。45歳時に子宮筋腫を指摘された。 生活歴：夫と娘との3人暮らし。 家族歴：母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。 現症：意識は清明。身長155 cm，体重58 kg。体温39.1℃。脈拍60/分，整。血圧162/70 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を3 cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。 検査所見：赤沈120 mm/1時間。血液所見：赤血球368万，Hb 10.1 g/dL，Ht 38％，白血球14,260，血小板41万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL，アルブミン2.9 g/dL，尿素窒素7.0 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸7.2 mg/dL，総コレステロール226 mg/dL，トリグリセリド130 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 120 IU/L，ALT 74 IU/L，LD 776 IU/L（基準176～353），ALP 630 IU/L（基準115～359），γ-GTP 108 IU/L（基準8～50），CK 21 IU/L（基準30～140），Na 137 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L。フェリチン50,800 ng/mL（基準20～120）。免疫学所見：CRP 12 mg/dL。HTLV-1抗体陰性，HIV抗体陰性，HA抗体陰性，HBs抗原・抗体陰性，HCV抗体陰性，EBV抗体陰性。リウマトイド因子〈RF〉陰性，抗核抗体20倍（基準20以下），可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50％。骨髄血塗抹染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部，鎖骨上，縦隔，傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
この患者の検査結果として予想されるのはどれか。
- a.好中球の増加
- b.血清ACEの高値
- c.血清補体価の低下
- d.異型リンパ球の増加
- e.抗好中球細胞質抗体価の高値
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱に連動して出没するサーモンピンク疹、関節痛、リンパ節腫脹・肝腫大、フェリチン著明高値がそろい、感染症・悪性腫瘍・他の膠原病が否定されれば成人Still病を考えます。本症はIL-1β・IL-6・IL-18などの炎症性サイトカインが過剰となる自己炎症性疾患で、好中球優位の白血球増加が特徴的であり、分類基準の大項目にも含まれます。一方で自己抗体（RF、抗核抗体、ANCA）は陰性で、免疫複合体病ではないため補体は正常〜高値となり、異型リンパ球増加や血清ACE高値もみられません。経過中に血球減少やフェリチンのさらなる上昇がみられたら血球貪食症候群の合併を疑う必要があります。病態の成り立ちから検査所見を予測する考え方は、不明熱の鑑別全般に役立つ視点です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
72歳女性。1か月続く発熱（最近はピーク39℃超）と、発熱時に出現し解熱で消える上半身の淡い紅斑を連日繰り返し、2週前から起床時の膝関節痛がある。身体所見では前頸部～前胸部の淡い紅斑、無痛性リンパ節腫脹、肝腫大を認める。 検査では白血球14,260/μL、CRP 12mg/dL、赤沈120mm/1時間と強い炎症反応、肝酵素（AST、ALT、LD、ALP、γ-GTP）の上昇、そしてフェリチン50,800ng/mLという著明高値を認める。RF陰性、抗核抗体は基準内、各種ウイルス抗体（HIV、HTLV-1、肝炎ウイルス、EBV）陰性、可溶性IL-2受容体正常、骨髄塗抹標本とリンパ節生検に異常はない。 感染症・悪性リンパ腫・代表的膠原病（RA、SLE）がいずれも否定的で、発熱に連動する皮疹・関節痛・リンパ節腫脹・肝障害・フェリチン著明高値がそろうことから、成人Still病（AOSD）と診断する。骨髄に貪食像がなく血小板も保たれているため、現時点で血球貪食症候群の合併は考えにくい。
設問の考え方
本問は成人Still病で予想される検査結果を問う。本症は自己抗体や免疫複合体が関与する疾患ではなく、IL-1β・IL-6・IL-18などの炎症性サイトカインが過剰に産生される自己炎症性の病態である。そのため「自己抗体陰性」「補体は正常～上昇」「好中球優位の白血球増加」「急性期反応物質（CRP、赤沈、フェリチン）の著明上昇」が検査上の特徴となる。本例の白血球14,260/μLも、好中球の増加によるものと予想される。
選択肢考察
- ○a. 好中球の増加
成人Still病では好中球優位の白血球増加が特徴的で、山口の分類基準の大項目に「白血球10,000/μL以上かつ好中球80%以上」が含まれる。白血球が2～3万/μL以上に達することもあり、IL-6やG-CSFなどのサイトカインによる骨髄からの好中球動員を反映する。本例の白血球14,260/μLも好中球増加によると考えられる。なお、経過中に血球貪食症候群（マクロファージ活性化症候群）を合併すると、逆に白血球・血小板が減少する（汎血球減少）点に注意する。
- ×b. 血清ACEの高値
血清ACE（アンジオテンシン変換酵素）は、サルコイドーシスの類上皮細胞肉芽腫から産生されて上昇し、病勢の指標にもなる。サルコイドーシスも両側肺門リンパ節腫脹や皮膚病変を起こすが、本例のような連日の高熱や発熱に連動する紅斑、フェリチン著明高値は典型的でなく、成人Still病でACEが上昇することはない。
- ×c. 血清補体価の低下
血清補体価（CH50、C3、C4）の低下は、免疫複合体が形成されて補体が消費される疾患でみられる。代表はSLEの活動期で、ほかにクリオグロブリン血症、悪性関節リウマチ、急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎などがある。成人Still病は免疫複合体病ではなく、補体は急性期反応として正常～むしろ上昇する。
- ×d. 異型リンパ球の増加
異型リンパ球（ウイルス感染などで活性化したリンパ球）の増加は、EBウイルスによる伝染性単核球症が代表で、サイトメガロウイルス感染、HIV初感染時の急性レトロウイルス症候群、薬剤性過敏症症候群などでもみられる。本例はEBV抗体・HIV抗体とも陰性であり、成人Still病では好中球が増加し異型リンパ球の増加はみられない。
- ×e. 抗好中球細胞質抗体価の高値
抗好中球細胞質抗体（ANCA）は、顕微鏡的多発血管炎・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（主にMPO-ANCA）や多発血管炎性肉芽腫症（主にPR3-ANCA）などのANCA関連血管炎で陽性となる。成人Still病は自己抗体が陰性であることが特徴であり、ANCAは関係しない。
成人Still病の検査所見のまとめ
・血算：好中球優位の白血球増加、慢性炎症に伴う貧血、血小板は正常～増加（反応性） ・炎症マーカー：CRP・赤沈の著明上昇 ・血清フェリチン：著明高値（数千～数万ng/mL）。活性化マクロファージや肝細胞から放出され、病勢を反映する。 ・肝機能：AST・ALT・LD・胆道系酵素の上昇 ・免疫学的検査：RF陰性、抗核抗体陰性、補体は正常～高値 ・サイトカイン：IL-18、IL-6などが高値（研究的・補助的な検査）
注意すべき合併症
・血球貪食症候群（マクロファージ活性化症候群、MAS）：血球減少、フェリチンのさらなる急上昇、トリグリセリド上昇、フィブリノゲン低下、肝障害の増悪を示し、生命予後に関わる。 ・播種性血管内凝固（DIC） ・長期の炎症持続による二次性（AA）アミロイドーシス
選択肢の検査と代表疾患
・血清ACE高値：サルコイドーシス ・補体低下：SLE、クリオグロブリン血症、急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎 ・異型リンパ球増加：伝染性単核球症、CMV感染、急性HIV感染、薬剤性過敏症症候群 ・ANCA陽性：顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
POINT
・成人Still病：好中球優位の白血球増加（大項目：白血球10,000/μL以上かつ好中球80%以上） ・フェリチン著明高値、CRP・赤沈上昇、肝酵素上昇 ・RF・抗核抗体陰性、補体は正常～上昇（免疫複合体病ではない） ・血球減少が出現したら血球貪食症候群（MAS）の合併を疑う