声がかすれたら胸を疑え―症候の「機序」で解く呼吸器疾患の組合せ

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  サルコイドーシス ―― ばち指

   サルコイドーシスは、原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が肺・リンパ節・眼・皮膚・心臓などに多発する全身性疾患である。典型的な所見は両側肺門リンパ節腫脹（BHL）、ぶどう膜炎、皮膚病変などであり、ばち指はほとんどみられない（進行した肺線維化例でまれに報告される程度）。ばち指をきたす代表的疾患としては、肺癌、気管支拡張症、特発性肺線維症、チアノーゼ性先天性心疾患、感染性心内膜炎、肝硬変、炎症性腸疾患などが挙げられる。なお、COPD（慢性閉塞性肺疾患）単独ではばち指は通常みられず、COPD患者にばち指があれば肺癌の合併などを疑うべきとされる。

2. ×b.  過換気症候群 ―― チアノーゼ

   過換気症候群は、不安や心理的ストレスを契機に呼吸が過剰になる機能的な病態である。肺そのものに器質的な異常はなく、換気が増えるため動脈血酸素分圧（PaO2）はむしろ正常〜高値となり、二酸化炭素分圧（PaCO2）が低下して呼吸性アルカローシスとなる。低酸素血症がないのでチアノーゼは生じない。症状は、呼吸性アルカローシスに伴うイオン化カルシウムの低下による口周囲や手指のしびれ、テタニー（助産師手位）、めまい、動悸などである。

3. ×c.  気管支拡張症 ―― 胸水

   気管支拡張症は、気管支が不可逆的に拡張し、そこに分泌物がたまって慢性の気道感染を繰り返す疾患である。病変の主座は気道（肺内）にあり、胸膜病変ではないため、胸水は特徴的な所見ではない。典型的な症候は、慢性の咳嗽と大量の膿性痰、血痰・喀血、ばち指、聴診での水泡音（coarse crackles）などである。

4. ×d.  気管支嚢胞 ―― 喀血

   気管支嚢胞（気管支原性嚢胞）は、胎生期の気管支の発生異常によって生じる先天性の嚢胞で、縦隔（特に気管分岐部付近）や肺内にみられる。多くは無症状で、胸部X線写真などで偶然発見される。気道と交通すると感染を起こしやすく、感染時には発熱や咳嗽、膿性痰を生じ、大きくなれば気道や周囲臓器を圧迫することもある。出血性の病変ではないため、喀血は特徴的な症候ではない。

5. ○e.  肺癌 ―― 嗄声

   肺癌の原発巣や縦隔リンパ節転移が反回神経に浸潤・圧迫すると、同側の声帯が麻痺して嗄声が生じる。左反回神経は大動脈弓を前から後ろへくぐって上行し、その経路が大動脈下リンパ節（大動脈肺動脈窓）の近くを通るため、左上葉の肺癌やこの部位のリンパ節転移で障害されやすい。肺癌で反回神経麻痺による嗄声を認める場合、縦隔への浸潤を意味し、病期としては進行例であることが多い。肺癌の局所進展による症候としては、ほかに上大静脈症候群（顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張）、Horner症候群（肺尖部のPancoast腫瘍による縮瞳・眼瞼下垂・顔面の無汗）、横隔神経麻痺、癌性胸膜炎による胸水などがある。