感染が引き金の呼吸不全―重症筋無力症クリーゼで「選んではいけない抗菌薬」

所見の整理と診断

38歳女性。数か月の経過で、使うと増悪し休むと回復する四肢の易疲労性が進行し、症状は夕方に強い（日内変動）。両側眼瞼下垂と複視を伴い、腱反射・感覚は正常である。これらから神経筋接合部の自己免疫疾患である重症筋無力症（myasthenia gravis: MG）と診断できる。 1週前からの感冒様症状、発熱37.8℃、白血球9,800/μL、CRP 9.8 mg/dLから細菌性の気道感染が合併しており、これを誘因に呼吸筋力低下が急速に進み、高CO2血症（PaCO2 59 Torr）と意識障害（JCS II-20）を伴う呼吸不全、すなわちMGクリーゼに陥ったと考えられる。

設問の考え方

「投与すべきでない」薬を選ぶ問題である。MGの治療薬（免疫治療と対症療法）と、MGを悪化させる薬剤とを区別できるかが問われている。 本例は感染を合併しているため抗菌薬治療が必要になるが、その際に神経筋接合部の伝達を阻害する抗菌薬を選ぶと、筋力低下がさらに悪化し呼吸不全が遷延・増悪するおそれがある。その代表がアミノグリコシド系抗菌薬であり、MG患者への投与は避けるべきである。一方、免疫抑制薬、ガンマグロブリン（免疫グロブリン大量静注療法）、副腎皮質ステロイド、抗コリンエステラーゼ薬は、いずれもMGの治療に用いられる薬剤である。

MGの治療の全体像

・対症療法: 抗コリンエステラーゼ薬（ピリドスチグミン、アンベノニウムなど）。 ・胸腺摘除術: 胸腺腫合併例では原則として行う。胸腺腫のない全身型でも、抗AChR抗体陽性の比較的若年例などで考慮される。 ・免疫治療: 　経口ステロイド（少量から漸増し、少量での維持を目指す）。 　免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン）。 　早期速効性治療: 血漿交換療法（血液浄化療法）、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）、ステロイドパルス療法。クリーゼや急性増悪時に用いる。 　分子標的薬: 補体C5阻害薬（エクリズマブ、ラブリズマブなど）や胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬（エフガルチギモドなど）が、難治例に用いられるようになっている。

MGを悪化させる主な薬剤

・抗菌薬: アミノグリコシド系（ストレプトマイシン、カナマイシン、ゲンタマイシン、ネオマイシンなど）、ポリペプチド系（ポリミキシンB、コリスチン）、ニューキノロン系、マクロライド系、テリスロマイシン（ケトライド系）。 ・抗不整脈薬: プロカインアミド、キニジン。キニーネ（抗マラリア薬）も同様。 ・β遮断薬、カルシウム拮抗薬の一部。 ・向精神薬: クロルプロマジンなどのフェノチアジン系、ベンゾジアゼピン系（筋弛緩作用による）。 ・筋弛緩薬（非脱分極性筋弛緩薬に過敏、スキサメトニウムの反応は予測しにくい）、マグネシウム製剤。 ・免疫チェックポイント阻害薬（MGの新規発症・悪化を来しうる）。 ・D-ペニシラミン（MGを誘発しうる）。

MGクリーゼの誘因

感染症（特に気道感染）、手術、ストレス・過労・不眠、妊娠・分娩、上記の増悪薬剤、ステロイドの初期大量投与、治療薬の急な中断などがある。