膿性痰とGram染色が語る―健常成人の市中肺炎、二大起炎菌を見抜く

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  Chlamydophila（Chlamydia）pneumoniae

   肺炎クラミジアは細胞内でしか増殖できない偏性細胞内寄生性の細菌で、非定型肺炎の代表的な原因微生物である。細胞の中に存在し、Gram染色では菌体として観察できない。非定型肺炎では痰が少ないことが多く、膿性痰とGram染色で多数の菌体を認める本例には合わない。診断には血清抗体価や抗原・核酸検出を用いる。

2. ○b.  Haemophilus influenzae

   インフルエンザ菌はGram陰性の短桿菌で、肺炎球菌に次いで多い成人市中細菌性肺炎の起炎菌である。膿性痰とGram染色で多数の菌体を認める本例の所見に合う。慢性閉塞性肺疾患（COPD）など慢性呼吸器疾患のある人や喫煙者では特に頻度が高い。βラクタマーゼ産生菌やβラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性菌（BLNAR）が存在するため、抗菌薬選択に注意が必要である。

3. ×c.  Klebsiella pneumoniae

   肺炎桿菌は莢膜をもつGram陰性桿菌で、糖尿病、アルコール多飲者、高齢者、免疫能の低下した人などに肺炎を起こしやすい。院内肺炎の起炎菌としても重要である。基礎疾患のない健常成人の市中肺炎で最初に想定する菌ではない。典型例では粘稠な赤褐色（レンガ色）の痰や、上葉に多い大葉性肺炎、葉間裂の膨隆（bulging fissure sign）がみられる。

4. ×d.  Mycoplasma pneumoniae

   肺炎マイコプラズマは細胞壁をもたない細菌で、Gram染色では染まらない。非定型肺炎の代表で、若年者に多く、頑固な乾性咳嗽が目立つ一方で痰は少ない。膿性痰があり、Gram染色で多数の菌体を認める本例の所見とは合わない。細胞壁をもたないためβラクタム系抗菌薬は無効で、マクロライド系・テトラサイクリン系・ニューキノロン系を用いる。

5. ○e.  Streptococcus pneumoniae

   肺炎球菌は成人市中肺炎の起炎菌として最も頻度が高い。Gram陽性の双球菌（ランセット形の球菌が2個並ぶ）で、周囲に莢膜による透明帯（halo）がみられる。急な高熱、膿性・さび色痰、大葉性肺炎像を呈しやすく、本例の所見によく合う。尿中抗原検査も迅速診断に有用である。