薬を増やしたら倒れ始めた―心房細動の「止まった後」に潜む医原性の心停止

所見の整理

・78歳の高齢女性：加齢に伴い腎機能・肝機能が低下し、薬物が体内に蓄積しやすい。 ・繰り返す失神：一過性の脳血流低下を示す。心原性失神では、高度の徐脈（心停止）あるいは高度の頻脈が代表的な原因である。 ・発作性心房細動（paroxysmal atrial fibrillation：PAF）で治療中、最近、抗不整脈薬を増量：薬剤性の刺激伝導系抑制を疑うきっかけとなる重要な病歴である。 ・来院時は意識清明、脈拍56/分とやや徐脈、血圧は保たれ、心音に異常なし：大動脈弁狭窄症など器質的心疾患による失神は考えにくい。 ・症状出現時のHolter心電図：RR間隔が絶対的に不整な心房細動が停止した直後、P波もQRS波も出現しない長い心停止があり、その後に洞調律（RR間隔約0.6秒）が回復している。

診断へのプロセス

心房細動などの頻脈性心房性不整脈が停止した直後に、洞結節の自動能の回復が遅れて長い洞停止（停止後洞休止：post-conversion pause）を生じ、失神やめまいをきたす病態を徐脈頻脈症候群（bradycardia-tachycardia syndrome）とよぶ。これは洞不全症候群（sick sinus syndrome：SSS）のRubenstein分類III型にあたる。 本例ではもともと洞機能がやや低下していた可能性に加え、抗不整脈薬の増量によって洞結節の自動能や洞房伝導が強く抑制され、心房細動停止後の心停止が延長したと考えられる。つまり、失神の原因は抗不整脈薬による医原性（薬剤性）の徐脈頻脈症候群である。頻脈そのもの（心房細動）ではなく、長い心停止の時点で症状が出ている点が重要である。

設問の考え方

「現時点で」行うべき処置が問われている。原因が薬剤である以上、まず原因薬を中止する。ただし薬の効果はすぐには消えず、その間も長い心停止による失神、転倒・外傷、さらには突然死の危険がある。そのため、薬の影響が消えるまで一時的ペーシングで心拍数を確保し、安全を担保する。薬剤中止後も徐脈頻脈症候群が持続し症状が残る場合に初めて、永久型ペースメーカーを検討する、という順序になる。

洞不全症候群（SSS）のRubenstein分類

I型：原因不明の持続性洞徐脈（心拍数50/分未満が目安） II型：洞停止または洞房ブロック III型：徐脈頻脈症候群（心房細動・心房粗動・心房頻拍などの頻脈が停止した後に洞停止が出現する）

失神をきたす徐脈性不整脈の原因

洞不全症候群、高度房室ブロック・完全房室ブロックなど。一過性の脳虚血による失神発作は Adams-Stokes発作とよばれる。 可逆的原因として、薬剤（Ia群・Ic群などのNaチャネル遮断薬、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ジギタリス、アミオダロンなど）、高カリウム血症、甲状腺機能低下症、急性心筋梗塞（特に下壁）などを常に確認する。

抗不整脈薬の副作用として注意すべき不整脈

・洞機能抑制（洞徐脈・洞停止）、房室ブロックなどの伝導障害 ・QT延長に伴う多形性心室頻拍（torsade de pointes） ・Ic群薬による心房粗動の1:1房室伝導 これらは過量投与、高齢、腎機能低下、薬物相互作用があるときに起こりやすい。

一時的ペーシングと永久型ペースメーカーの使い分け

・一時的ペーシング：薬剤性、電解質異常、急性心筋梗塞など、原因が可逆的で一過性と見込まれる徐脈や、永久型植え込みまでのつなぎに用いる。緊急時には経皮ペーシングも選択肢となる。 ・永久型ペースメーカー：可逆的原因がない症候性徐脈（症候性SSS、完全房室ブロック、Mobitz II型房室ブロックなど）が適応。

徐脈頻脈症候群の治療上のジレンマ

頻脈を抑える薬物は徐脈を悪化させ、徐脈を避けようとすると頻脈を十分に抑えられない。可逆的原因を除いても症候性徐脈が残る場合は、まずペースメーカーで徐脈を防ぎ、そのうえで抗不整脈薬を用いたり、カテーテルアブレーションを行ったりする。