結核の古い空洞に棲みつくカビ―血痰とair crescent signが告げる肺アスペルギローマ

所見の整理

・78歳男性。5か月続く咳嗽・喀痰に、本日になって血痰が加わった。 ・既往に20年前の肺結核がある。 ・体温37.3℃の微熱。右上肺野で呼吸音が減弱し、coarse crackles（水泡音。粗く低い断続性ラ音で、気道内の分泌物を示す）を聴取する。喘鳴はない。 ・白血球11,000/μLと軽度増加、CRP 1.8 mg/dLと軽度上昇で、炎症は穏やかである。 ・胸部エックス線写真では右上肺野に空洞性病変があり、胸部CTでは空洞の内部に球状の塊（菌球）があり、塊と空洞壁の間に三日月状の空気層（air crescent sign、メニスカスサインともいう）がみられる。

診断へのプロセス

空洞を形成する肺疾患には、肺結核（再燃）、非結核性抗酸菌症、黄色ブドウ球菌や嫌気性菌による肺化膿症、肺癌（特に扁平上皮癌）、多発血管炎性肉芽腫症（旧称Wegener肉芽腫症）などがある。本例では、①結核の既往があり、上肺野に陳旧性の遺残空洞が存在しうること、②その空洞内に「中に浮かぶ塊」がみられること、③経過が数か月と緩徐で炎症反応も軽いこと、④血痰を伴うこと、から、結核の遺残空洞にアスペルギルス（Aspergillus fumigatusなどの糸状真菌）が腐生的に増殖して菌球を形成した肺アスペルギローマ（肺アスペルギルス腫、菌球型肺アスペルギルス症）と診断できる。咳・痰・微熱や軽度の炎症反応が数か月続いていることから、単純な菌球だけでなく周囲へ病変が広がりつつある慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA）の要素も考慮される状況である。

設問の考え方

問われているのは治療薬である。アスペルギルスは真菌なので、細菌を標的とする抗菌薬は無効であり、抗真菌薬を選ぶ。アスペルギルス症に用いる経口抗真菌薬としてはアゾール系のイトラコナゾールやボリコナゾールが代表的である。単発の肺アスペルギローマの根治療法は空洞ごと切除する外科手術であるが、78歳で痩せ型（BMI約19）、結核後の肺機能低下も予想される本例では手術リスクが高く、薬物療法としては抗真菌薬が選択される。

肺アスペルギルス症の病型

アスペルギルスは土壌や空気中に広く存在する糸状真菌で、胞子（分生子）を吸入して感染する。宿主の免疫状態と肺の構造的変化によって病型が異なる。 ・肺アスペルギローマ（単純性肺アスペルギローマ）：結核後の遺残空洞、気管支拡張、肺嚢胞などの既存の空洞に菌が定着し、菌糸・粘液・壊死物からなる菌球を形成する。宿主の免疫はほぼ正常。腫瘍ではないが、塊状にみえるため「-oma」と呼ばれる。 ・慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA）：慢性空洞性肺アスペルギルス症（CCPA）や慢性壊死性肺アスペルギルス症（CNPA）を含む概念で、数か月単位で空洞や浸潤影が拡大する。軽度の免疫低下（高齢、糖尿病、ステロイド使用など）を背景とし、発熱・咳・痰・体重減少・血痰を伴う。 ・侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）：好中球減少（造血器腫瘍の化学療法、造血幹細胞移植後など）や高度免疫不全患者で、菌糸が血管に侵入して急速に進行する。CTで結節周囲のすりガラス影（halo sign）がみられ、回復期に空洞化してair crescent signを呈することもある。第一選択はボリコナゾール。 ・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）：気管支内の菌に対するⅠ型・Ⅲ型アレルギー。喘息症状、好酸球増多、総IgE高値、アスペルギルス特異的IgE・沈降抗体陽性、中枢性気管支拡張、粘液栓が特徴で、治療はステロイド全身投与（必要に応じてイトラコナゾール併用）。

肺アスペルギローマの検査・治療

・画像：空洞内の可動性の球状陰影と三日月状の空気層（air crescent sign / meniscus sign）。体位変換で菌球が移動することがある。 ・血清学的検査：抗アスペルギルス沈降抗体（IgG抗体）が陽性となることが多く、慢性型の診断に有用。一方、ガラクトマンナン抗原やβ-D-グルカンは侵襲性病型で陽性となりやすく、菌球型では陰性のことも多い。 ・治療：単発で耐術能があれば外科的切除が根治的。手術困難例ではイトラコナゾール、ボリコナゾールの内服や、ミカファンギン、ボリコナゾール、アムホテリシンBリポソーム製剤などの点滴で治療する。空洞壁の血管が侵食されて大量喀血を起こすことがあり、喀血に対しては気管支動脈塞栓術（BAE）が行われる。