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夜中の泡沫痰と麦茶の多飲―「wet-warm」が指し示す急性心不全の一手

第105回医師国家試験 A問題 第43問

国試問題にチャレンジ

第105回 A問題 第43問

68歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。最近労作時の息切れを自覚するようになっていた。午前3時ころから息苦しくなり泡沫様の痰を喀出し，臥位をとれなくなったため救急外来を受診した。夏の暑さのため食欲はないが，麦茶を多飲している。尿量は保たれているという。60歳時に心筋梗塞の既往がある。意識は清明。呼吸数22/分。脈拍104/分，整。血圧116/76 mmHg。頸静脈の怒張を認める。四肢末梢に冷感を認めない。両側肺野にcoarse cracklesを聴取する。心尖部にⅢ音を聴取する。右肋骨弓下に肝を4 cm触知する。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉85％であったが，酸素吸入によってSpO2は96％まで上昇した。 　治療薬として最も適切なのはどれか。

  1. a.去痰薬
  2. b.利尿薬
  3. c.鎮静薬
  4. d.抗菌薬
  5. e.血管拡張薬
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、急に息苦しくなった高齢男性に対して、最初にどの薬を選ぶかを考える問題だ。ポイントは2つ。まず呼吸困難の正体が何なのかを見抜くこと、次にその病態が「水が多すぎる」のか「血が足りない」のかを見極めることだ。まずは診断から。夜中に息苦しくなって横になれない、泡のような痰が出る、という経過から何を考えるかな。
医学生医学生
夜中に起きる呼吸困難と起坐呼吸なので、左心不全による肺うっ血だと思います。でも泡沫様の痰と聞くと、肺炎や気管支炎も少し頭をよぎりました。
ドクタードクター
鑑別を挙げるのは大事な姿勢だね。ただ、この泡沫状の痰は感染による膿性の分泌物ではなく、肺毛細血管から肺胞にしみ出た漏出液が空気と混ざったものなんだ。ピンク色を帯びることもある。両肺のcoarse cracklesと合わせて、肺水腫の所見と読むのが自然だよ。
医学生医学生
心尖部のⅢ音もありましたね。循環器内科の講義で「成人のⅢ音は心不全のサイン」と習いました。
ドクタードクター
その通り。Ⅲ音は拡張早期に心室へ血液が勢いよく流れ込むときの音で、成人では容量負荷や心室拡大を示唆する。さらに頸静脈怒張と肝腫大があるから、体循環側にもうっ血が及んでいる。つまり左右両方のうっ血、両心不全の状態だ。
医学生医学生
背景には以前の心筋梗塞があって、そこに何か引き金が加わったということですか。
ドクタードクター
いい着眼点だ。心筋梗塞後で予備能の落ちた心臓に、夏場の麦茶の多飲という水分負荷が加わった。慢性心不全の急性増悪と考えられる。心不全を診たら誘因を必ず探す、というのは臨床の鉄則だよ。では、治療方針を決めるために病型を分類してみよう。Nohria-Stevenson分類は覚えているかな。
医学生医学生
うっ血の有無でwetかdry、末梢循環の状態でwarmかcoldに分ける分類ですよね。この方はうっ血があって、手足は冷たくなく血圧も保たれているから、wet-warmでしょうか。
ドクタードクター
完璧だ。身体所見だけで判断できるのがこの分類の強みで、wet-warmは血行動態でいうForrester分類のⅡ群、つまり肺動脈楔入圧は高いけれど心拍出は保たれている状態にほぼ相当する。収縮期血圧でみるクリニカルシナリオでは100〜140 mmHgのCS2にあたり、体液貯留が主体のタイプだ。
医学生医学生
水が溜まりすぎているのが問題なら、水を抜けばいい、つまり利尿薬ですね。
ドクタードクター
正解。フロセミドなどのループ利尿薬を静注すると、Henleループ上行脚のNa⁺-K⁺-2Cl⁻共輸送体を阻害してナトリウムと水を強力に排泄させ、前負荷を下げて肺と体静脈のうっ血を改善する。静注直後には静脈を広げる作用もあって、尿が出る前から楽になることもある。今回は尿量も保たれているから、反応も期待しやすい。
医学生医学生
血管拡張薬も急性心不全で使うと習ったので、そちらとかなり迷いました。
ドクタードクター
迷うのはもっともだ。ニトログリセリンなどの血管拡張薬は前負荷と後負荷を下げて肺うっ血を改善するし、実際に併用されることもある。ただ、第一選択として力を発揮するのは血圧が高いCS1、つまり急激な後負荷上昇で体液が肺へ再分布するタイプなんだ。今回は血圧が高くなく、体の水そのものが多い病態だから、最も適切なのは利尿薬になる。血圧が低い患者では、かえって低血圧を助長するので使いにくい点も押さえておこう。
医学生医学生
鎮静薬は、苦しそうな患者さんを落ち着かせる目的でしょうか。
ドクタードクター
モルヒネは不安や呼吸困難を和らげ、静脈拡張作用もあるので、かつては急性肺水腫で広く使われていた。でも呼吸抑制や嘔吐といった副作用があり、現在はルーチンには推奨されず、強い苦痛のある症例に慎重に使う位置づけだ。この患者さんは意識清明で、酸素でSpO2も改善しているから、優先度は低い。
医学生医学生
去痰薬と抗菌薬は、痰を感染によるものと誤解したときの選択肢ですね。発熱もないので感染の根拠は乏しいと思います。
ドクタードクター
その通り。漏出液を去痰薬で出しやすくしても原因は解決しないし、抗菌薬は心不全そのものを改善しない。肺炎は心不全増悪の誘因になりうるけれど、今回は所見がそろっていない。
医学生医学生
臨床実習で救急科を回ったとき、心不全の患者さんを坐位にしてNPPVをつけていたのを思い出しました。
ドクタードクター
いいところを見ていたね。初期対応としては、坐位で静脈還流を減らし、酸素投与、必要ならNPPVで肺胞内圧を上げて前負荷を下げる。そのうえでwet/dry、warm/coldで薬を選ぶ。cold、つまり低灌流があれば強心薬や輸液を考える必要があるし、ループ利尿薬を使ったら低カリウム血症や腎機能の悪化にも目を配ろう。
医学生医学生
症状から心不全と診断して、分類で病型を決め、それに合わせて薬を選ぶ、という流れですね。
ドクタードクター
そう。そして誘因の除去も忘れずに。今回なら退院後の水分・塩分摂取の指導が再発予防の鍵になる。暑い時期の水分の摂りすぎは、心不全患者では見落とされやすい誘因なんだ。

まとめ

起坐呼吸、夜間の呼吸困難、泡沫状痰、両肺のcoarse crackles、Ⅲ音は肺水腫を伴う急性心不全を示し、頸静脈怒張や肝腫大があれば体循環のうっ血も加わった両心不全と判断します。うっ血があり末梢冷感がなく血圧が保たれている病態はNohria-Stevenson分類のwet-warm（Forrester分類Ⅱ群相当、クリニカルシナリオではCS2）にあたり、体液貯留が主体のため、ループ利尿薬で前負荷を下げることが治療の中心です。血圧が高いCS1では血管拡張薬、低灌流を伴うcoldでは強心薬や輸液を考え、モルヒネはルーチンには用いません。陳旧性心筋梗塞に水分の過剰摂取が加わったような誘因の検索と除去も、再発予防に欠かせません。身体所見から病型を分類して治療を選ぶ考え方は、救急外来や病棟で急性心不全を診る際の基本となります。

解答・解説

正解はbです

所見の整理

・68歳男性。60歳時に心筋梗塞の既往があり、最近は労作時息切れ（心不全の初期症状）を自覚していた。 ・夜間（午前3時ころ）に急に呼吸困難が出現し、泡沫様の痰を喀出、臥位がとれない（起坐呼吸）。 ・誘因として、夏の暑さで食欲がないのに麦茶を多量に飲んでおり、水分摂取過剰が考えられる。尿量は保たれている。 ・呼吸数22/分、脈拍104/分（頻脈）、血圧116/76 mmHg（保たれている）。 ・両側肺野のcoarse crackles（水泡音）、心尖部のⅢ音（心室の急速充満期に生じる過剰心音で、容量負荷・心室拡張を示す）。 ・頸静脈怒張、肝腫大（右肋骨弓下4 cm）。 ・四肢末梢の冷感なし。SpO2 85％で、酸素投与により96％まで改善。

診断へのプロセス

起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、泡沫状痰、両肺のcoarse cracklesは、左心系の血液が肺にうっ滞した肺うっ血・肺水腫（左心不全）の所見である。これに頸静脈怒張と肝腫大という体循環のうっ血所見（右心不全）が加わっており、両心不全の状態である。陳旧性心筋梗塞で心機能が低下していた心臓に、水分の過剰摂取による容量負荷が加わって急性増悪した「慢性心不全の急性増悪」と考えられる。気管支喘息、COPD、気胸、肺塞栓症なども呼吸困難の鑑別に挙がるが、うっ血所見とⅢ音がそろっていることから心不全が最も考えやすい。

重症度・病型の評価

急性心不全の初期治療は、「うっ血があるか（wet/dry）」と「末梢の低灌流があるか（cold/warm）」で方針を決める。本例は肺うっ血・頸静脈怒張・肝腫大があり wet、四肢冷感がなく血圧も保たれているので warm と判断でき、Nohria-Stevenson分類のwet-warm（プロファイルB）に相当する。これは血行動態によるForrester分類のⅡ群（肺動脈楔入圧上昇＞18 mmHg、心係数は保たれ＞2.2 L/分/m²）に相当する。また収縮期血圧による分類（クリニカルシナリオ）では収縮期血圧100〜140 mmHgのCS2にあたり、体液貯留が主病態となるタイプである。

設問の考え方

wet-warmの急性心不全では、うっ血（過剰な体液・高い前負荷）を取り除くことが治療の中心である。特に本例は水分の過剰摂取が誘因で、体循環・肺循環の両方にうっ血所見があり、体液量過剰が主病態である。したがって、ナトリウムと水を排泄させて前負荷を軽減する利尿薬（主にループ利尿薬のフロセミド静注）が最も適切である。酸素投与はすでに行われている。

選択肢考察

  1. ×a.  去痰薬

    本例の泡沫様の痰は、気道感染による分泌物ではなく、肺毛細血管から肺胞内に漏れ出た漏出液（肺水腫液）が空気と混ざったものである（しばしばピンク色を帯びる）。原因は肺うっ血であり、去痰薬で痰を出しやすくしても病態は改善しない。治療の優先順位は低く不適切である。

  2. ○b.  利尿薬

    ループ利尿薬（フロセミドなど）はHenleループ上行脚のNa⁺-K⁺-2Cl⁻共輸送体を阻害して強力にナトリウムと水を排泄させ、循環血液量を減らして前負荷を下げ、肺うっ血と体静脈うっ血を改善する。静注直後には静脈拡張作用による前負荷軽減も現れる。本例はうっ血があり末梢循環が保たれたwet-warm（Forrester Ⅱ群相当）で、水分過剰摂取という容量負荷が誘因であり、尿量も保たれていることから利尿薬がよく効くと期待でき、最も適切である。投与中は電解質（低カリウム血症など）と腎機能に注意する。

  3. ×c.  鎮静薬

    鎮静薬のうちモルヒネは、呼吸困難や不安を和らげて交感神経緊張と酸素消費を減らし、静脈拡張による前負荷軽減作用ももつため、かつては急性肺水腫の治療に広く用いられた。しかし呼吸抑制や嘔吐などの副作用があり、現在は強い不安や苦痛を伴う症例に限って慎重に用いる位置づけで、ルーチンには推奨されていない。本例は意識清明で酸素投与によりSpO2も改善しており、病態の根本であるうっ血を改善する利尿薬を優先すべきである。

  4. ×d.  抗菌薬

    肺炎などの感染症は心不全増悪の誘因となりうるが、本例では発熱の記載がなく、誘因は水分過剰摂取と考えられる。両肺のcoarse cracklesや泡沫状痰も肺水腫で説明でき、細菌感染を示す根拠はない。抗菌薬は心不全の病態自体を改善しないため適切でない。

  5. ×e.  血管拡張薬

    硝酸薬（ニトログリセリンなど）やカルペリチド（hANP製剤）などの血管拡張薬は、静脈拡張による前負荷軽減と動脈拡張による後負荷軽減で肺うっ血を改善し、急性心不全でも用いられる。特に血圧が高く（収縮期血圧140 mmHg超、CS1）、急激な後負荷上昇による体液の肺への再分布が主体のタイプでは第一選択となる。本例は血圧116/76 mmHgと高くなく、水分過剰摂取による体液貯留が主体であるため、併用は考えうるものの、最も適切なのは利尿薬である。血圧が低い場合は低血圧を助長するため使いにくい。

急性心不全の病型分類

・Forrester分類：Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）で測定した肺動脈楔入圧（PAWP、基準18 mmHg）と心係数（CI、基準2.2 L/分/m²）で4群に分ける。 　Ⅰ群（PAWP≦18、CI＞2.2）：うっ血・低灌流なし。安静・経過観察、必要に応じ鎮静。 　Ⅱ群（PAWP＞18、CI＞2.2）：肺うっ血あり。利尿薬、血管拡張薬。 　Ⅲ群（PAWP≦18、CI≦2.2）：低灌流のみ（脱水など）。輸液。 　Ⅳ群（PAWP＞18、CI≦2.2）：うっ血＋低灌流（心原性ショックを含む）。強心薬（ドブタミンなど）、利尿薬、血管拡張薬、必要に応じて補助循環（IABP、Impellaなど）。 ・Nohria-Stevenson分類：侵襲的な測定をせず身体所見で評価する。うっ血所見（起坐呼吸、頸静脈怒張、浮腫、腹水、肝頸静脈逆流など）の有無でwet/dry、低灌流所見（脈圧低下、四肢冷感、傾眠、低ナトリウム血症、腎機能悪化など）の有無でcold/warmとし、A：dry-warm、B：wet-warm、L：dry-cold、C：wet-coldに分ける。概ねForrester分類Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ群に対応し、治療の考え方も同様である。 ・クリニカルシナリオ（CS）：来院時の収縮期血圧で初期対応を決める。CS1（＞140 mmHg）は急激な肺水腫が主体で血管拡張薬を中心に、CS2（100〜140 mmHg）は体液貯留が主体で利尿薬を中心に（必要に応じて血管拡張薬）、CS3（＜100 mmHg）は低灌流が主体で輸液や強心薬を考慮する。CS4は急性冠症候群、CS5は右心不全である。

急性心不全の初期対応

・酸素投与（SpO2低下時）、必要に応じて非侵襲的陽圧換気（NPPV）。NPPVは肺胞内圧上昇と前負荷軽減により肺水腫の改善に有効である。 ・体位は坐位（起坐位）で静脈還流を減らす。 ・誘因の検索と除去：急性冠症候群、不整脈（心房細動など）、感染、高血圧、塩分・水分の過剰摂取、服薬中断など。

身体所見のポイント

・Ⅲ音：拡張早期、心室への急速な血液流入時に聴取される。成人では心不全（容量負荷・心室拡大）を示唆する。 ・左心不全：労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、肺のcoarse crackles、泡沫状（ピンク色）痰。 ・右心不全：頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、腹水、肝頸静脈逆流。

POINT

・起坐呼吸・泡沫状痰・両肺coarse crackles・Ⅲ音 → 急性心不全（肺水腫）。頸静脈怒張・肝腫大があれば両心不全。 ・うっ血あり＋四肢冷感なし・血圧保持 → wet-warm（Nohria B、Forrester Ⅱ群、CS2）→ 利尿薬（ループ利尿薬）が中心。 ・血圧高値（CS1）では血管拡張薬、低灌流（cold）では強心薬を考える。 ・心不全の誘因（本例では水分過剰摂取）を必ず探す。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。