息切れが落ち着いた、その次の一手―HFpEFの高齢女性に「心臓リハビリ」が選ばれる理由

搬入時の所見の整理

・76歳女性、高血圧症で治療中。感冒様症状と食欲低下の2日後に、夜間に座位をとって呼吸が苦しそうになった → 起坐呼吸（横になると肺うっ血が増して苦しくなるため座る）で、急性の左心不全を強く示唆する。 ・血圧164/92mmHgと高く、呼吸数24/分の頻呼吸、リザーバー付マスク10L/分の高流量酸素でもSpO2 95％にとどまる → 重度の低酸素血症。 ・頸静脈怒張、下肢浮腫 → 体液貯留・右心系の圧上昇。肺野背側下部のcoarse crackles、胸部エックス線の肺うっ血、心胸郭比56％の心拡大 → 肺水腫。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド：心室壁の伸展で分泌される）422pg/mLと著明高値 → 心不全を裏づける。 ・四肢冷感 → 末梢循環不全の徴候。 ・心音に異常なく弁膜症を示唆する所見はない。心エコーで軽度の全周性（求心性）左室肥大、左室駆出率（LVEF）65％と収縮能は保たれている。 ・身長150cm・体重38kg（BMI約16.9）でるいそうがあり、アルブミン2.8g/dLと低栄養。Hb 9.8g/dLの軽度貧血、CRP 2.4mg/dLの軽度炎症（感冒様症状）を伴う。

診断

長年の高血圧による左室肥大で心筋が硬くなり（拡張障害）、そこに感染（かぜ）や高血圧が誘因として加わって急性増悪した心不全である。LVEFが50％以上に保たれているので、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF：heart failure with preserved ejection fraction）に分類される。高血圧による後負荷の急上昇で急激な肺水腫をきたす病態は、急性期の分類ではクリニカルシナリオ1（CS1、収縮期血圧140mmHg超）に相当する。

設問の考え方

問われているのは急性期を脱した後の治療である。入院5日目には、room airでSpO2 97％、血圧130/80mmHg、脈拍60/分と安定し、食事も摂れ、体重は38kgから36kgへ減って体液貯留は改善している。この段階では、再入院予防と身体機能の回復を目的とした慢性期の管理に移る。HFpEFでは予後を明らかに改善する薬物が限られており、運動耐容能・生活の質（QOL）の改善と再入院の抑制が確認されている心臓リハビリテーションが中心的な治療の一つとなる。さらに本例は高齢でるいそう・低栄養があり、入院による筋力低下（サルコペニアやフレイル）の進行が懸念されるため、運動療法・栄養指導・服薬や塩分管理の教育を含む包括的な心臓リハビリテーションが適切である。

左室駆出率による心不全の分類（わが国のガイドライン）

・HFrEF（駆出率の低下した心不全）：LVEF 40％未満 ・HFmrEF（駆出率が軽度低下した心不全）：LVEF 40％以上50％未満 ・HFpEF（駆出率の保たれた心不全）：LVEF 50％以上 ・HFimpEF/HFrecEF（駆出率が改善した心不全）：以前40％未満だったものが改善したもの

HFpEFの特徴

・高齢者、女性、高血圧、心房細動、糖尿病、肥満、腎機能障害を背景にもつ患者に多い。心不全患者のおよそ半数を占める。 ・左室肥大や線維化で心室が硬くなり、拡張期に十分血液を受け入れられない（拡張障害）ため、左房圧・肺静脈圧が上昇して肺うっ血をきたす。血圧の急上昇（後負荷増大）で急速に肺水腫となりやすい。 ・治療：うっ血に対する利尿薬、原因・併存疾患（高血圧、心房細動、糖尿病など）の管理が基本。薬物ではSGLT2阻害薬が心不全入院などの複合エンドポイントを減らすことが大規模試験で示され、推奨されるようになった。β遮断薬やACE阻害薬・ARBは、HFrEFのような明確な予後改善効果はHFpEFでは示されていない。

心不全の増悪因子

感染症、高血圧の悪化、塩分・水分の過剰摂取、服薬中断、不整脈（心房細動など）、心筋虚血、貧血、腎機能悪化、過労など。本例では感冒（感染）と高血圧、貧血が関与したと考えられる。

心臓リハビリテーション

・急性期の病状が安定したら早期から離床・運動療法を始め、回復期、維持期へと継続する。 ・内容：有酸素運動（心肺運動負荷試験などで強度を決める）、レジスタンストレーニング、患者・家族教育（体重測定、塩分制限、服薬遵守、増悪徴候の把握）、栄養管理、心理的サポート。 ・高齢心不全患者ではサルコペニア・フレイルの合併が多く、その予防・改善の点でも重要である。