発作を消すか、尿酸を下げるか―痛風治療は「時期」で薬が決まる

正解はa, cです

選択肢考察

1. ○a.  コルヒチン

   発作初期に用いる薬剤である。コルヒチンは微小管の重合を阻害し、好中球の遊走（走化性因子への反応）や貪食・脱顆粒、インフラマソームの活性化を抑えることで、結晶に対する炎症反応の拡大を防ぐ。鎮痛薬としての作用はないため、炎症が完成した後の激痛にはあまり効かず、発作の前兆（関節の違和感やムズムズ感）を自覚した時点、あるいは発作のごく初期に使うと効果的である。日本の診療ガイドラインでは前兆期に0.5 mgを1錠内服する方法が推奨され、かつての大量投与は下痢・嘔吐などの消化器症状や骨髄抑制、ミオパチーといった副作用が多いため行われなくなった。頻繁に発作を繰り返す場合は1日1錠を継続する「コルヒチン・カバー」が用いられることもある。

2. ×b.  プロベネシド

   発作初期には用いない。プロベネシドは近位尿細管での尿酸の再吸収を阻害して尿中への排泄を増やす尿酸排泄促進薬であり、発作が治まった後の慢性期に血清尿酸値を下げるために使う。発作中に新たに開始すると尿酸値の急変動で発作を悪化させうる。また尿中尿酸が増えるため尿路結石の予防として尿アルカリ化や飲水励行が必要であり、他剤（ペニシリン系薬など）の腎排泄も抑制する点に注意が必要である。

3. ○c.  インドメタシン

   発作初期に用いる薬剤である。インドメタシンはアリール酢酸系のNSAIDで、シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジンの産生を抑え、強い抗炎症・鎮痛作用を示す。発作の極期にはNSAIDsを常用量より多めに短期間用いるNSAIDパルス療法が行われ、インドメタシンやナプロキセンなどが使われる。腎機能障害、消化性潰瘍、心不全などNSAIDsを使いにくい患者では、副腎皮質ステロイドの内服や関節内注射で代用する。なおアスピリンは少量では尿酸の排泄を低下させ、血清尿酸値を変動させるため痛風発作には用いない。

4. ×d.  アロプリノール

   発作初期には用いない。アロプリノールはキサンチンオキシダーゼを阻害してヒポキサンチン→キサンチン→尿酸の生成を抑える尿酸生成抑制薬である。発作が治まってから少量で開始し、段階的に増量して血清尿酸値を6.0 mg/dL以下に保つ。発作中に新規開始すると発作を悪化・遷延させうる。一方、すでに服用中の患者に発作が起きた場合は、中止すると尿酸値が変動するため原則としてそのまま継続する。腎機能低下時は減量が必要であり、重症薬疹（Stevens-Johnson症候群など）にも注意する。

5. ×e.  ベンズブロマロン

   発作初期には用いない。ベンズブロマロンは腎尿細管の尿酸トランスポーター（URAT1）を阻害して尿酸の再吸収を抑える尿酸排泄促進薬であり、プロベネシドと同様に慢性期の尿酸降下療法に用いる。尿酸排泄が低下している型（尿酸排泄低下型）の高尿酸血症に適するが、尿路結石のある患者では避ける。まれに劇症肝炎を起こすことがあるため、投与開始後は定期的な肝機能検査が必要である。