下が低くても上が高ければ―80歳の「170/60」は立派な高血圧

所見の整理

80歳の男性で、家庭で測った収縮期血圧はおおむね170 mmHg前後、拡張期血圧は60～70 mmHgであった。診察室での血圧も168/64 mmHgで、家庭血圧と診察室血圧のどちらも収縮期が明らかに高く、拡張期は正常範囲にある。脈圧（収縮期血圧－拡張期血圧）は104 mmHgと非常に大きい。 そのほかの所見は次のとおりである。 ・BMI（体格指数）は約24.4で肥満はない。 ・血糖98 mg/dL・尿糖陰性で糖尿病を示す所見はなく、総コレステロール160 mg/dLで脂質異常もない。 ・尿蛋白陰性、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dLで、腎機能障害の所見はない。 ・Hb 13.2 g/dLで貧血はなく、胸部エックス線写真と心電図にも異常はない（心拡大や左室肥大を示す所見がない）。

病態の考え方

収縮期だけが高く拡張期は低めで、脈圧が大きいという組み合わせは、加齢による大動脈など太い動脈の硬化（動脈スティフネスの増大）でよくみられる。血管の弾力が落ちると、心臓から血液が拍出されたときに血管がふくらんで圧を受け止められず収縮期血圧が上がる。一方、拡張期に血圧を保つ働き（弾性血管が縮んで血液を押し出すこと）も弱まるので拡張期血圧は下がる。これを孤立性収縮期高血圧といい、高齢者の高血圧で最も多い病型である。 二次性高血圧（原因となる病気があって起こる高血圧）については、腎機能は正常で、浮腫もなく、ほかの内分泌疾患を思わせる症状や検査所見もないため、現時点で強く疑う根拠はない。本態性高血圧（原因となる特定の病気がない高血圧）と考えてよい。

設問の考え方

血圧を分類するときは、収縮期血圧と拡張期血圧を別々に判定し、高いほうの区分に当てはめるのが原則である。拡張期が正常でも、収縮期が140 mmHg以上なら高血圧と判定する。本例は収縮期が160～179 mmHgの範囲にあるので、現行の日本高血圧学会の分類ではⅡ度高血圧（孤立性収縮期高血圧）に相当する。家庭血圧の高血圧基準（135/85 mmHg以上）も満たしていて、白衣高血圧（診察室でだけ血圧が上がる状態）ではない。

成人の血圧分類（診察室血圧、日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン2019以降）

・正常血圧：120未満 かつ 80未満（mmHg） ・正常高値血圧：120～129 かつ 80未満 ・高値血圧：130～139 かつ/または 80～89 ・Ⅰ度高血圧：140～159 かつ/または 90～99 ・Ⅱ度高血圧：160～179 かつ/または 100～109 ・Ⅲ度高血圧：180以上 かつ/または 110以上 ・（孤立性）収縮期高血圧：140以上 かつ 90未満 収縮期と拡張期が異なる区分に入るときは、高いほうの区分に分類する。

旧分類（2004年版・2009年版、出題当時）

至適血圧（120未満 かつ 80未満）、正常血圧（130未満 かつ 85未満）、正常高値血圧（130～139 または 85～89）の3区分の上にⅠ～Ⅲ度高血圧を置いていた。高血圧の基準（140/90 mmHg以上）は当時も今も変わらない。

測定法による高血圧基準の違い

・診察室血圧：140/90 mmHg以上 ・家庭血圧：135/85 mmHg以上 ・24時間自由行動下血圧（ABPM）の平均：130/80 mmHg以上 診察室血圧と家庭血圧が食い違う場合は、家庭血圧による診断を優先する。診察室でだけ高いものを白衣高血圧、診察室では正常なのに家庭では高いものを仮面高血圧という。

高齢者の孤立性収縮期高血圧

加齢に伴う大動脈の硬化によって収縮期血圧が上がり、拡張期血圧が下がって、脈圧が大きくなる。脈圧の拡大は、それだけで心血管病のリスクと関係する。高齢者では、座位から立ったときの血圧低下（起立性低血圧）や、食後の血圧低下を伴うことがあるので、降圧治療を行う際には立位の血圧も確認する。

二次性高血圧を考えるきっかけ

若い年齢での発症、急に発症・悪化した高血圧、治療抵抗性の高血圧、低カリウム血症、腎機能障害、特徴的な身体所見（満月様顔貌、発作性の頭痛・動悸・発汗など）があれば、二次性高血圧を疑って精査する。高齢者でも、動脈硬化による腎血管性高血圧（腎臓の動脈が狭くなって起こる高血圧）や原発性アルドステロン症はありうるので、初診時には血清カリウムなど基本的な検査を行っておく。