「2日間ふつうに過ごした」前壁梗塞―起こりうる合併症と起こらない合併症を見分ける
第104回医師国家試験 D問題 第24問
国試問題にチャレンジ
75歳の男性。一昨日から持続する前胸部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。前胸部痛出現後も通常の生活を送っていた。高血圧の既往がある。12誘導心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを別に示す。 合併する病態として考えにくいのはどれか。
- a.心破裂
- b.房室ブロック
- c.前壁の運動低下
- d.僧帽弁閉鎖不全
- e.大動脈弁閉鎖不全
対話形式の解説
ドクター
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V1〜V5を中心としたST上昇は左冠動脈前下行枝閉塞による前壁梗塞を示し、広範な壁運動低下から心不全をきたしやすい病型です。急性心筋梗塞の合併症は、不整脈（前壁梗塞では予後不良な房室ブロックも起こりうる）、ポンプ失調、機械的合併症（自由壁破裂・心室中隔穿孔・乳頭筋断裂）、心室瘤・壁在血栓、心膜炎に整理でき、左室拡大による機能性僧帽弁逆流も起こりえます。特に高齢・高血圧・初回の貫壁性前壁梗塞で、発症後も安静をとらなかった例は心破裂の高リスク群です。一方、大動脈弁閉鎖不全は心筋梗塞の合併症ではなく、心筋虚血と大動脈弁逆流が並存すればStanford A型大動脈解離を疑います。合併症を分類と発生機序で理解しておくことは、梗塞後の患者を安全に管理するための基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・75歳男性、高血圧の既往あり（冠危険因子）。 ・一昨日（2日前）から前胸部痛と呼吸困難が続いているが、痛みが出た後も通常どおり生活していた。発症直後に安静・治療を受けないまま、数日経ってから受診した例である。 ・12誘導心電図（A）：洞調律で、V1〜V5誘導にST上昇が目立ち、I・aVLにも軽いST上昇がみられる。一方でII・III・aVFの下壁誘導には明らかなST上昇はない。PR間隔の延長やP波とQRS波の解離はなく、房室ブロックの所見は現時点ではみられない。 ・胸部エックス線写真（B）：心陰影が著明に拡大し、両肺に血管影の増強（うっ血）がみられ、心不全の状態が示唆される。
診断へのプロセス
持続する胸痛と、隣り合う複数の前胸部誘導（V1〜V5）のST上昇から、左冠動脈前下行枝（LAD）の閉塞による急性前壁（前壁中隔〜広範前壁）心筋梗塞と診断する。前下行枝は左室前壁・心室中隔の前2/3・心尖部を灌流する最も重要な血管であり、その梗塞は範囲が広く、ポンプ機能の低下（心不全）や機械的合併症を起こしやすい。胸痛や呼吸困難の鑑別には大動脈解離・急性心膜炎・肺血栓塞栓症なども挙がるが、本例の心電図は冠動脈の支配域に一致したST上昇であり、心筋梗塞として説明できる。心陰影の拡大は、梗塞による左室機能の低下や心不全に加え、以前からの高血圧による心負荷、あるいは心膜液の貯留などが関与している可能性がある。
設問の考え方
本問は「合併する病態として考えにくい」ものを選ぶ。急性心筋梗塞の合併症は、①不整脈（心室細動、房室ブロックなど）、②ポンプ失調（心不全、心原性ショック）、③機械的合併症（左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全）、④心室瘤・壁在血栓、⑤心膜炎（Dressler症候群を含む）などである。大動脈弁は心筋梗塞で直接障害される構造ではなく、大動脈弁閉鎖不全は心筋梗塞の合併症としては考えにくい。
選択肢考察
- ×a. 心破裂
合併しうる病態である。左室自由壁破裂は発症から1週間以内、特に数日以内に多い機械的合併症で、高齢者・女性・高血圧・初回の貫壁性梗塞・前壁梗塞などが危険因子となる。発症後も安静をとらずに活動を続けると、壊死して脆くなった心筋に圧負荷がかかり破裂しやすくなる。本例は高齢で高血圧があり、前壁の貫壁性梗塞を起こしながら2日間通常の生活を送っており、心破裂の危険が高い状況である。破裂すると心タンポナーデをきたし、急激にショック・電導収縮解離（PEA）に至ることが多い。
- ×b. 房室ブロック
合併しうる病態である。房室ブロックは下壁梗塞に多い。これは房室結節枝の多くが右冠動脈から分岐するためで、下壁梗塞に伴うブロックは一過性で予後が比較的良いことが多い。一方、前壁梗塞でも広範な中隔の壊死によってHis束以下の刺激伝導系が障害され、MobitzII型や完全房室ブロックを生じることがある。この場合は補充調律が不安定で予後不良であり、ペースメーカが必要となることが多い。本例の心電図には現時点で房室ブロックの所見はないが、今後合併する可能性は否定できない。
- ×c. 前壁の運動低下
合併する可能性がきわめて高い病態である。V1〜V5のST上昇は前下行枝領域の貫壁性の虚血・壊死を示しており、心エコーでは同領域（前壁・中隔・心尖部）の壁運動の低下〜無収縮が認められるはずである。広範な壁運動低下は左室駆出率を低下させ、本例のうっ血性心不全の原因となる。また、壊死した前壁〜心尖部は心室瘤や左室内血栓の形成の場にもなりうる。
- ×d. 僧帽弁閉鎖不全
合併しうる病態である。心筋梗塞に伴う僧帽弁閉鎖不全には、①乳頭筋断裂による急性の高度逆流、②乳頭筋の虚血による機能不全、③左室の拡大・変形により乳頭筋が外側へ引っ張られて弁尖が十分に閉じなくなる（tethering）機能性逆流がある。乳頭筋断裂は、血流を右冠動脈または回旋枝の単一の血管に頼る後内側乳頭筋に起こりやすく、下壁・後壁梗塞に多い。しかし前壁梗塞でも、広範な梗塞による左室拡大・機能低下から機能性の僧帽弁閉鎖不全をきたしうる。
- ○e. 大動脈弁閉鎖不全
考えにくい病態であり、これが正解である。大動脈弁は大動脈基部にあり、心筋梗塞で壊死するのは心室の筋肉と乳頭筋であるため、心筋梗塞の結果として大動脈弁閉鎖不全が生じることは通常ない。大動脈弁閉鎖不全と心筋虚血が同時にみられる代表的な病態はStanford A型の急性大動脈解離である。解離が大動脈弁輪部に及んで弁の支持が失われると逆流を生じ、同時に解離が冠動脈入口部（右冠動脈に多い）を巻き込むと心筋梗塞を合併する。しかしこれは解離が原因であり、心筋梗塞の合併症ではない。
急性心筋梗塞の主な合併症
・不整脈：心室期外収縮、心室頻拍・心室細動（発症早期の死因として最多）、房室ブロック、心房細動など。 ・ポンプ失調：左心不全（肺うっ血）、心原性ショック。重症度はKillip分類（身体所見による）やForrester分類（肺動脈楔入圧と心係数による）で評価する。 ・機械的合併症（多くは発症後1週間以内）： 左室自由壁破裂：心タンポナーデ→急速にショックに陥る。高齢者、女性、高血圧、初回の貫壁性梗塞に多い。 心室中隔穿孔：新たに胸骨左縁に全収縮期雑音が出現する。右心カテーテルで右室の酸素飽和度が右房より上昇（ステップアップ）する。 乳頭筋断裂：急性の高度僧帽弁逆流により急性肺水腫をきたす。後内側乳頭筋に多い。 ・右室梗塞：下壁梗塞に合併し、低血圧・頸静脈怒張がみられ、肺うっ血を伴わない。輸液で対応し、硝酸薬は避ける。 ・心室瘤・左室内血栓：前壁〜心尖部梗塞に多い。心電図でST上昇が長く持続する。血栓は脳塞栓の原因となる。 ・心膜炎：発症数日以内の梗塞後心膜炎と、数週後に起こる自己免疫性のDressler症候群がある。
梗塞部位と心電図・責任冠動脈
・前壁中隔：V1〜V4 → 左前下行枝 ・広範前壁：V1〜V6、I、aVL → 左前下行枝（近位部） ・側壁：I、aVL、V5、V6 → 回旋枝または前下行枝の対角枝 ・下壁：II、III、aVF → 右冠動脈（一部は回旋枝） ・後壁：V1〜V2の高いR波とST低下（鏡像変化） → 回旋枝または右冠動脈
房室ブロックと梗塞部位
・下壁梗塞：房室結節の虚血によるもので、多くは一過性で予後は比較的良好（Wenckebach型が多い）。 ・前壁梗塞：His束以下の広範な障害によるもので、MobitzII型〜完全房室ブロックとなり、予後不良である。
POINT
・V1〜V5のST上昇は前下行枝閉塞による前壁梗塞を示す。 ・発症後も安静を守らずに活動を続けた高齢・高血圧・前壁の貫壁性梗塞は、心破裂の高リスク群である。 ・房室ブロックは下壁梗塞に多いが、前壁梗塞でも起こり、その場合は予後不良である。 ・乳頭筋断裂は後内側乳頭筋（下壁・後壁梗塞）に多いが、前壁梗塞でも左室拡大による機能性僧帽弁逆流が起こりうる。 ・大動脈弁閉鎖不全は心筋梗塞の合併症ではない。急性心筋梗塞と大動脈弁逆流が同時にみられたら、Stanford A型大動脈解離を考える。