続く微熱と新しい心雑音―感染性心内膜炎の合併症を「4つの軸」で読み解く

所見の整理

・34歳女性、3週間続く発熱（37.6℃）と易疲労感：数週間単位の亜急性〜慢性の発熱であり、感染症（特に感染性心内膜炎や結核）、膠原病、悪性腫瘍などが鑑別に挙がる。 ・心尖部で3/6度の収縮期雑音：心尖部で最もよく聴こえる収縮期雑音は、僧帽弁閉鎖不全症（MR：mitral regurgitation）による逆流性の汎収縮期雑音をまず考える。 ・炎症反応：赤沈62 mm/1時間と著明に亢進、CRP 11.8 mg/dLと高値、白血球9,800と軽度増加。 ・血算：Hb 11.0 g/dLと軽度の貧血。平均赤血球容積（MCV）はHt÷赤血球数で約81 fLと正球性〜小球性寄りであり、慢性炎症に伴う貧血に合致する。血小板10万/μLと軽度低下もみられる。 ・心エコー図：（A）で僧帽弁に付着する可動性の塊状エコー（疣腫、vegetation）を認め、（B）のカラードプラでは左室から左房へ向かう逆流ジェット（左房内の乱流）が描出されている。

診断に至る流れ

「原因の明らかでない持続性発熱」＋「新たな心雑音」＋「弁の疣腫」という組み合わせは、感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）の典型像である。修正Duke診断基準でも、心エコーでの疣腫は大基準の一つであり、これに発熱（小基準）が加わる。確定には血液培養（抗菌薬投与前に複数セット採取）で起因菌を同定することが重要である。本例は、IEにより僧帽弁が破壊され、MRを合併した状態と考えられる。

設問の考え方

IEの合併症は大きく、(1)弁破壊による心不全、(2)疣腫の剥離による塞栓症、(3)感染性（細菌性）動脈瘤の破裂による出血、(4)持続する感染・免疫反応による全身所見（貧血、免疫複合体による腎炎、脾腫、高γ-グロブリン血症など）に整理できる。この枠組みに当てはまらない病態を選べばよい。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌の集簇を含む疣腫を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害などの多彩な臨床像を呈する全身性敗血症性疾患である。基礎心疾患（弁膜症、先天性心疾患、人工弁など）を背景とし、歯科処置などを契機とした一過性菌血症が発症のきっかけになることが多い。

起因菌

・亜急性の経過：緑色レンサ球菌（口腔内常在菌）が代表的。 ・急性の経過：黄色ブドウ球菌。弁破壊が速く、膿瘍形成や塞栓が多い。 ・その他：腸球菌、Streptococcus gallolyticus（旧S. bovis、大腸腫瘍との関連）、HACEK群など。

臨床所見

・発熱（最も多い）、新たな心雑音、倦怠感、体重減少 ・末梢所見：Osler結節（指趾腹の有痛性結節）、Janeway斑（手掌・足底の無痛性出血斑）、Roth斑（眼底の中心部が白い出血斑）、爪下線状出血、眼瞼結膜の点状出血 ・検査：炎症反応上昇、貧血、血尿、高γ-グロブリン血症、リウマトイド因子陽性、補体低下

主な合併症

・心不全（弁破壊による弁逆流） ・塞栓症（脳、腎、脾、四肢、冠動脈など） ・感染性動脈瘤（脳出血、くも膜下出血） ・弁輪部膿瘍、房室ブロック ・免疫複合体性糸球体腎炎

診断と治療

修正Duke診断基準では、大基準として「血液培養でIEに典型的な菌が陽性」「心エコーで疣腫・膿瘍・人工弁の新たな離開など心内膜病変の証拠」、小基準として素因、38℃以上の発熱、血管現象、免疫学的現象、大基準を満たさない微生物学的所見が挙げられる。治療は殺菌的な抗菌薬の長期（通常4〜6週間）静注投与であり、心不全、抗菌薬で制御できない感染、塞栓リスクの高い大きな疣腫などは外科手術の適応となる。