洗面器いっぱいの吐血―肝硬変患者の大出血で「次の一手」は何か
第104回医師国家試験 D問題 第23問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。吐血のため搬入された。起床時から悪心があり，朝食前に洗面器いっぱいの吐血があった。肝硬変で通院中である。意識は清明。身長167 cm，体重42 kg。体温36.8℃。脈拍108/分，整。血圧96/60 mmHg。腹部は膨隆。血液所見：赤血球340万，Hb 8.5 g/dL，Ht 26％，白血球3,800，血小板7.2万。血液生化学所見：総蛋白5.5 g/dL，アルブミン2.9 g/dL，尿素窒素45 mg/dL，クレアチニン1.4 mg/dL，総ビリルビン1.3 mg/dL，直接ビリルビン0.8 mg/dL，AST 55 IU/L，ALT 30 IU/L。 血管確保後にまず行うのはどれか。
- a.腹腔穿刺
- b.抗菌薬点滴静注
- c.カルシウム拮抗薬静注
- d.上部消化管内視鏡検査
- e.トロンビン末溶解液静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肝硬変患者の大量吐血では、門脈圧亢進症による食道・胃静脈瘤破裂をまず疑い、気道・循環の安定化（静脈路確保・輸液・必要に応じた制限的輸血）に続いて、緊急上部消化管内視鏡で出血源を特定し、EVLやEISなどでそのまま止血します。BUNがクレアチニンに比べて不釣り合いに高いことは、腸管内の血液の吸収を反映し上部消化管出血を支持する所見です。予防的抗菌薬投与は推奨されるものの止血に優先するものではなく、腹腔穿刺は循環悪化のおそれがあり、カルシウム拮抗薬は止血効果がなく血圧を下げ、トロンビンは局所用の止血薬で静注は禁忌です。内視鏡で止血困難な場合のバルーンタンポナーデやIVR、肝性脳症・腎障害への配慮まで含めて理解しておくことが、救急外来での的確な初期対応につながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳男性、肝硬変で通院中。起床時から悪心があり、朝食前に洗面器いっぱいの大量吐血をきたした。 ・脈拍108/分（頻脈）、血圧96/60 mmHg（低め）：循環血液量の減少による出血性ショックの前段階（プレショック）と考えられる。 ・Hb 8.5 g/dL、Ht 26％の貧血。赤血球数から計算すると、MCV（平均赤血球容積）は約76 fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）は約25 pgで小球性低色素性であり、以前から慢性的な出血（鉄欠乏）もあった可能性がある。 ・白血球3,800、血小板7.2万：肝硬変に伴う門脈圧亢進→脾腫→脾機能亢進による血球減少と考えられる。 ・総蛋白5.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、腹部膨隆：肝臓の蛋白合成能の低下による低アルブミン血症と腹水貯留が疑われる。 ・尿素窒素45 mg/dL、クレアチニン1.4 mg/dL（BUN/Cr比 約32）：クレアチニンに比べ尿素窒素が不釣り合いに高い。消化管内に出た血液の蛋白が分解・吸収されて尿素が増えることと、循環血液量減少による腎前性の要素が考えられ、上部消化管出血を支持する。
診断へのプロセス
吐血は、Treitz靱帯より口側（食道・胃・十二指腸）からの出血を意味する。肝硬変患者の大量吐血では、門脈圧亢進症による食道・胃静脈瘤の破裂をまず考える。そのほか、肝硬変患者に多い消化性潰瘍、急性胃粘膜病変（AGML）、門脈圧亢進症性胃症なども鑑別となる。激しい嘔吐のあとに吐血するMallory-Weiss症候群は、本例では先行する嘔吐の記載がなく考えにくい。肝硬変では凝固因子の産生低下と血小板減少のため止血しにくく、出血が大量になりやすい。
設問の考え方
上部消化管出血への対応の順序は、①気道確保と循環の安定化（太い留置針での静脈路確保、輸液、必要に応じて輸血）→②出血源の確認と止血のための緊急上部消化管内視鏡検査である。本例はすでに血管確保が済んでいるため、全身状態を安定させつつ速やかに内視鏡を行い、出血部位を特定する。静脈瘤破裂であれば内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や内視鏡的硬化療法（EIS）でそのまま止血でき、診断と治療を同時に行える。
選択肢考察
- ×a. 腹腔穿刺
腹腔穿刺は、腹水の性状を調べる（特発性細菌性腹膜炎の診断など）場合や、大量腹水による苦痛を和らげる場合に行う。本例で優先すべきは吐血の出血源の確認と止血であり、腹腔穿刺には緊急性がない。さらに大量排液を行えば循環血液量が相対的に減り、すでに低下傾向にある血圧をさらに下げるおそれがある。
- ×b. 抗菌薬点滴静注
現在のガイドラインでは、肝硬変患者の消化管出血に対して、細菌感染（特発性細菌性腹膜炎や菌血症など）の予防のために短期間の抗菌薬投与（セフトリアキソンなど）が推奨されている。感染症の合併や再出血を減らし、死亡率を改善することが示されているためである。したがって抗菌薬の投与自体は不適切ではない。しかし、血管確保後に最優先すべきは出血源の特定と止血であり、抗菌薬は内視鏡による止血と並行して、あるいはその前後に投与する補助的な治療である。「まず行う」ものとしては上部消化管内視鏡検査が優先される。
- ×c. カルシウム拮抗薬静注
カルシウム拮抗薬は血管平滑筋を弛緩させる降圧薬で、消化器領域では下部食道括約筋（LES）の圧を下げる作用を利用して食道アカラシアに用いられることがある。静脈瘤出血の止血効果はなく、血管拡張によって血圧をさらに下げ、ショックを悪化させる危険がある。なお、門脈圧を下げる薬物療法としてはバソプレシンや非選択的β遮断薬などが用いられるが、カルシウム拮抗薬はこれにあたらない。
- ○d. 上部消化管内視鏡検査
上部消化管出血では、血管確保と輸液などによって循環動態を安定させたうえで、できるだけ早期に緊急内視鏡を行うのが原則である。内視鏡により出血源（食道静脈瘤、胃静脈瘤、潰瘍など）を特定でき、静脈瘤であればEVLやEIS、潰瘍であればクリップ止血・焼灼・局注などの止血処置をその場で行える。診断と治療を同時に行える点で、本例で次に行うべき対応として最も適切である。
- ×e. トロンビン末溶解液静注
トロンビンはフィブリノゲンをフィブリンに変えて血液を凝固させる局所止血薬である。静脈内に注射すると血管内で血液が凝固し、血栓症や播種性の凝固をきたして生命に危険が及ぶため、静注は禁忌である。使用法は、出血部位へ内視鏡的に散布する、あるいは経口投与するなど局所への適用に限られる。また、静脈瘤破裂のような大量出血では局所散布だけでは十分な止血効果は得られない。
上部消化管出血の初期対応の流れ
1. 全身状態の評価：意識、気道、呼吸、循環（脈拍・血圧・ショック指数）。大量吐血では誤嚥防止のため気管挿管を考慮する。 2. 静脈路確保（太い留置針で複数）、細胞外液の輸液、必要に応じて赤血球輸血。過剰な輸血・輸液は門脈圧を上げ静脈瘤の再出血を招くため、Hb 7〜8 g/dL程度を目標とする制限的な輸血が推奨される。 3. 緊急上部消化管内視鏡：出血源の同定と止血処置。 4. 内視鏡で止血できない場合：バルーンタンポナーデ（Sengstaken-Blakemoreチューブ）による一時的な止血、IVR（胃静脈瘤に対するB-RTO＝バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術、TIPS＝経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術など）。
肝硬変患者の消化管出血で併せて行うこと
・予防的抗菌薬投与：感染合併・再出血を減らし、生存率を改善する。 ・肝性脳症の予防：消化管内の血液（蛋白）からアンモニアが産生されるため、ラクツロース投与などで対策する。 ・腎機能の監視：出血による腎前性腎障害や肝腎症候群に注意する。
食道・胃静脈瘤
・門脈圧亢進症により、門脈血が側副血行路（左胃静脈→食道静脈など）を通って大循環へ流れ込むことで形成される。 ・食道静脈瘤の治療：EVL（ゴムバンドで静脈瘤を縛る）、EIS（硬化剤を注入する）。予防的治療として非選択的β遮断薬が用いられることもある。 ・胃静脈瘤（孤立性胃穹窿部静脈瘤）の治療：組織接着剤（シアノアクリレート）の注入やB-RTOなど。
BUN上昇の意義
上部消化管出血では、腸管内の血液が消化・吸収されて尿素窒素が上昇し、クレアチニンの上昇に比べてBUNが目立って高くなる（BUN/Cr比が高値になる）。下部消化管出血ではこの変化は目立ちにくい。
POINT
・肝硬変患者の大量吐血は、まず食道・胃静脈瘤破裂を疑う。 ・対応の順序：気道・循環の安定化（血管確保・輸液・輸血）→緊急上部消化管内視鏡で出血源の同定と止血（EVL・EIS）。 ・トロンビンは局所に用いる止血薬であり、静注は禁忌である。 ・肝硬変患者の消化管出血では予防的抗菌薬投与が推奨されるが、止血処置に優先するものではない。 ・上部消化管出血ではBUNがクレアチニンに比べて不釣り合いに上昇する。