けいれんの裏に潜む「代謝の乱れ」―血糖・Na・Caを真っ先に疑う理由

正解はa, d, eです

選択肢考察

1. ○a.  低血糖

   脳のエネルギーはほぼブドウ糖に頼っており、しかもほとんど蓄えられないため、低血糖は中枢神経症状を起こしやすい。血糖値が下がると、まず交感神経症状（発汗、動悸、手のふるえ、空腹感）が出る。さらにおおむね50 mg/dL以下になると、中枢神経のブドウ糖不足による症状（集中力の低下、異常行動、意識障害、けいれん）が現れ、長く続くと不可逆的な脳障害を残す。インスリンやスルホニル尿素薬を使用中の糖尿病患者、新生児（特に糖尿病の母親から生まれた児や低出生体重児）、インスリノーマなどが代表的な原因である。けいれん患者では必ず血糖を測る。

2. ×b.  低クロール血症

   低クロール血症は、嘔吐による胃液の喪失やループ利尿薬の使用などで起こり、代謝性アルカローシスを伴うことが多い。ただし、クロールの低値そのものが特有の症状、ましてやけいれんを起こすことはほとんどない。症状はもとの病気や一緒に起こる異常（脱水、低カリウム血症、アルカローシス）によるものである。なお、強いアルカローシスではイオン化カルシウムが減ってテタニーが起こりうるが、これはカルシウムの問題であり、低クロール血症がけいれんを起こしているわけではない。

3. ×c.  低カリウム血症

   カリウムは細胞膜の静止膜電位を決める主要なイオンである。低カリウム血症では静止膜電位が深くなり（過分極）、筋細胞が興奮しにくくなる。このため、筋力低下、四肢の弛緩性麻痺（低カリウム性周期性四肢麻痺など）、横紋筋融解症、腸管の動きの低下（麻痺性イレウス）、心電図でのT波平低化・U波出現、不整脈、そして尿濃縮力の低下による多尿がみられる。中枢神経への影響は小さく、けいれんの原因としては扱わない。

4. ○d.  低ナトリウム血症

   低ナトリウム血症では、血漿の浸透圧が下がり、水が脳細胞の中に移動して脳浮腫が起こる。軽いうちは食欲不振、悪心、頭痛、倦怠感程度だが、特に急に進んだ場合や120 mEq/L程度を下回るような高度な低下では、意識障害、けいれん、脳ヘルニアによる呼吸停止に至ることがある。原因には、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）、水中毒、サイアザイド系利尿薬、副腎不全などがある。なお、補正が速すぎると浸透圧性脱髄症候群（橋中心髄鞘崩壊症など）を起こすため、慢性の低ナトリウム血症はゆっくり補正する。高ナトリウム血症も、脳細胞の脱水からけいれんや意識障害をきたす。

5. ○e.  低カルシウム血症

   細胞外のカルシウムイオンが減ると、神経細胞膜のナトリウムチャネルが開きやすくなり、神経や筋が興奮しやすくなる。末梢では、口のまわりや手足のしびれ、テタニー（助産師の手位などの手足の筋の強直性けいれん）、喉頭けいれんが起こり、中枢では全身けいれんを起こすこともある。診察所見として、Trousseau徴候（上腕をマンシェットで圧迫すると手のけいれんが誘発される）やChvostek徴候（顔面神経を叩くと顔の筋肉が収縮する）が知られる。原因は、副甲状腺機能低下症（甲状腺手術後など）、ビタミンD欠乏、慢性腎臓病、新生児の低カルシウム血症などである。心電図ではQT延長がみられる。