「濃い尿」か「薄い尿」か―多尿を2つに分ければ浸透圧利尿が見えてくる

多尿とは、成人で1日尿量がおおむね3 L（または体重1 kgあたり40～50 mL）を超える状態をいう。多尿は機序によって大きく二つに分けられる。

水利尿

尿中に排泄される溶質の量は正常範囲だが、水の再吸収が不足して「薄い尿」が大量に出る状態である。尿浸透圧は低く（一般に300 mOsm/kg未満、しばしば血漿より低い）、尿比重も低い（多くは1.005以下）。 ・水の過剰摂取：心因性多飲など ・バソプレシン（抗利尿ホルモン：ADH）の分泌低下：中枢性尿崩症 ・ADHに対する腎集合管の反応低下：腎性尿崩症（先天性、リチウムなどの薬剤性、低カリウム血症、高カルシウム血症など）

浸透圧利尿

尿細管腔内に再吸収されにくい溶質が大量に存在するため、管腔内の浸透圧が高く保たれ、水（およびNa）の再吸収が妨げられて尿量が増える状態である。尿浸透圧は300 mOsm/kg以上で血漿と同程度かそれ以上、尿比重も比較的高い。 ・グルコース：高血糖（糖尿病、高浸透圧高血糖状態など） ・マンニトールなどの浸透圧利尿薬、造影剤 ・尿素：高タンパク食・経管栄養、異化亢進、閉塞解除後利尿など ・Na（塩分）の大量負荷 本問では、尿細管で再吸収しきれない溶質（グルコース）が尿中に出て浸透圧利尿を起こす病態を選べばよい。他の選択肢はいずれも水利尿に分類される。

多尿の鑑別の進め方

1. 本当に多尿か（頻尿との区別）：1日尿量を測定する。頻尿は排尿回数が多いだけで尿量は増えていないことがある。 2. 尿浸透圧（または尿比重）を測定する。 ・尿浸透圧が低い（300 mOsm/kg未満）→ 水利尿：心因性多飲、中枢性尿崩症、腎性尿崩症を鑑別 ・尿浸透圧が高い（300 mOsm/kg以上）→ 浸透圧利尿：尿糖、尿素、Na、マンニトールなどの溶質負荷を検索 3. 水利尿の鑑別 ・血清Na：心因性多飲では正常～低値、尿崩症では正常～高値 ・高張食塩水負荷試験：中枢性尿崩症ではADH（またはコペプチン）の上昇が不十分 ・デスモプレシン負荷試験：中枢性では尿浸透圧が上昇、腎性では上昇しない

尿比重と浸透圧の注意点

尿比重は溶質の重さの影響を受けるため、グルコースや造影剤が多量に含まれると、浸透圧の割に比重が高く出る。より正確な評価には尿浸透圧を用いる。

浸透圧利尿の臨床的意義

浸透圧利尿では水とともにNaやKも失われるため、脱水や電解質異常をきたしやすい。高血糖による浸透圧利尿が続くと循環血液量が減少し、高浸透圧高血糖状態に至ることがある。逆に、この機序を治療に利用したものがマンニトール（脳浮腫に対する頭蓋内圧降下）であり、SGLT2阻害薬も尿糖排泄を増やして軽度の浸透圧利尿を起こす。