「発見した時刻」と「死亡した時刻」は違う―死亡診断書に書く時刻の決め方

状況の整理

・80歳女性、肝転移を伴う進行胃癌で入院中。本人・家族とも積極的治療を望んでおらず、緩和中心の方針（BSC：best supportive care）である。 ・午前3時：看護師が呼吸を確認（生存が確認された最後の時刻）。 ・午前6時05分：看護師が心肺停止状態を発見し、医師と家族に連絡。 ・その後、先着した研修医がモニター心電図で自己心拍がないことを確認（この時点では心停止の確認のみ）。 ・午前6時15分：指導医が到着し、研修医とともに診察を開始。 ・午前6時20分：自己心拍の消失、自発呼吸の消失、瞳孔散大（対光反射の消失）という死の三徴候をすべて確認して診察を終了。心肺蘇生は行わない。 ・午前6時45分：娘夫婦が到着し、状況説明と病理解剖の打診を行った（承諾は得られず）。

考え方

臓器移植を前提とした脳死判定を除き、人の死は医師が死の三徴候（心拍停止、呼吸停止、瞳孔散大・対光反射消失）を確認することで判定する。死の判定は医師にしかできず、看護師による心肺停止の発見は死亡の確認にはあたらない。また、心拍の消失だけを確認した段階では三徴候の確認は完了していない。 本例では、午前3時から6時05分の間に心肺が停止したことは推測できるが、その正確な時刻は誰も確認しておらず特定できない。病院内で医療者の管理下にある患者では、医師が三徴候の確認を終えて死亡を判定した時刻を死亡時刻とするのが通常の扱いであり、本例では午前6時20分がこれにあたる。家族への説明を行った時刻や、家族の到着を待って告げた時刻を死亡時刻とするのは誤りである。

死の三徴候

①心拍の停止（脈拍触知不能、心音消失、心電図で心静止など） ②自発呼吸の停止 ③瞳孔散大と対光反射の消失 これらを医師が確認して死亡を判定する（心臓死）。臓器移植法に基づく法的脳死判定は別の手順（深昏睡、瞳孔固定・散大、脳幹反射消失、平坦脳波、自発呼吸消失を6時間以上あけて2回確認、6歳未満では24時間以上）で行う。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：診療中の患者が、その診療に係る傷病で死亡した場合に交付する。 ・死体検案書：診療中でなかった者の死亡や、外因死・異状死などで医師が死体を検案して交付する。 本例は入院中の患者が既知の疾患（進行胃癌など）の経過中に死亡したものであり、死亡診断書を交付する。なお、異状死体と判断した場合には医師法第21条に基づき24時間以内に所轄警察署へ届け出る必要がある。

死亡時刻の記載

死亡診断書の「死亡したとき」欄には、死亡した年月日と時刻を記載する。死亡時刻が不明で推定する場合には、その旨（「推定」など）を付記する。院内で医師の管理下にある患者では、通常、医師が死亡を確認した時刻を記載する。

病理解剖

病理解剖は死因や病態の解明を目的とし、遺族の承諾が必要である。承諾が得られなければ実施できない。本例のように臨床経過から死因を判断できる場合は、解剖をしなくても死亡診断書を作成できる。