「手術はいやだ」にどう向き合う？―精神科コンサルテーションでやるべきこと、やってはいけないこと

状況の整理

48歳男性。下血を契機に大腸癌が見つかり、手術目的で外科病棟に入院した。20歳発症の統合失調症があり、作業所に通所できる程度に社会生活を維持している。手術を嫌がって同意しないため、外科から精神科にコンサルテーション（診療上の相談）が依頼された。これは、一般病棟の患者の精神医学的問題に対して精神科医が他科と協働して対応する、コンサルテーション・リエゾン精神医学の典型的な場面である。

考え方

精神科医に求められるのは、手術拒否の背景を評価し、患者が納得して治療を受けられるよう多職種で支援することである。 ・拒否の理由の評価：手術そのものへの不安や恐怖など誰にでも生じうる理由なのか、被害妄想などの精神症状の悪化によるものなのかを見極める。あわせて、病状と治療の説明を理解し、自分の状況に当てはめ、選択を表明できるか（意思決定能力）を評価する。統合失調症があるというだけで意思決定能力がないとはいえない。 ・説明と同意への協力：本人の理解度に合わせたわかりやすい説明を外科と一緒に工夫する。 ・外科スタッフへの助言：病状や接し方を説明し、スタッフの不安や誤解を減らす。 ・家族・社会資源との連携：社会福祉士（医療ソーシャルワーカー）とともに家族や作業所などの支援者と連絡を取り、意思決定と術後生活を支える。 ・周術期の薬物療法：抗精神病薬の継続・調整、絶食期間中の投与経路、せん妄予防などを計画する。 一方、精神保健福祉法に基づく医療保護入院は、精神障害の医療と保護のために入院が必要で、本人の同意による任意入院ができない場合に、精神科病院への入院を家族等の同意で行う制度である。精神障害の治療のための制度であり、身体疾患の手術を本人の同意なく行う根拠にはならない。本例は精神症状が安定し社会生活を送っており、精神科的な入院の必要性も示されていない。したがって「医療保護入院の手続きをとる」は誤った対応である。

精神保健福祉法による入院形態

・任意入院：本人の同意による入院。 ・医療保護入院：精神保健指定医1名の診察で、医療と保護のために入院が必要だが任意入院が行われる状態にないと判断された場合に、家族等の同意で行う。2014年の法改正で保護者制度が廃止され、同意者は「家族等」（配偶者、親権者、扶養義務者、後見人・保佐人）となった。家族等がいない場合や意思表示をしない場合は市町村長の同意による。 ・措置入院：自傷他害のおそれがある場合に、精神保健指定医2名の診察結果が一致したとき都道府県知事（政令指定都市市長）の命令で行う。 ・緊急措置入院：急を要する場合に指定医1名の診察で72時間に限り行う。 ・応急入院：急を要し家族等の同意が得られない場合に、指定医の診察で72時間に限り応急入院指定病院で行う。 これらはいずれも精神障害の医療と保護のための制度であり、身体疾患の治療を強制する根拠にはならない。

コンサルテーション・リエゾン精神医学

一般病棟の患者に生じる精神医学的問題（せん妄、抑うつ、不安、治療拒否、精神疾患をもつ患者の身体治療など）に対し、精神科医が主治医や病棟スタッフと協働して診療を支援する領域である。患者の評価と治療だけでなく、スタッフへの助言や教育、家族・多職種との調整も役割に含まれる。

意思決定能力の評価

治療に関する意思決定能力は、①情報の理解、②自分の状況への当てはめ（認識）、③論理的な比較検討、④選択の表明、の観点から評価する。精神疾患の診断名だけで能力を否定してはならず、能力がある患者の治療拒否は、十分な説明を尽くしたうえで尊重される。