白い点はどこから採る？―角膜潰瘍の病原体は「病巣そのもの」に聞け
第103回医師国家試験 F問題 第21問
国試問題にチャレンジ
30歳の女性。右眼の痛みを主訴に来院した。3日前から右眼の充血と違和感とがあり改善しない。右眼の眼瞼皮膚に発赤と腫脹とを認めず，眼球結膜に充血を認める。右角膜中央に直径約2mmの白色円形病変を認め，病変の中央はフルオレセインナトリウムで染色される。前房に炎症細胞を認めない。左眼に異常を認めない。 病原体同定のために採取が必要なのはどれか。
- a.涙液
- b.前房水
- c.硝子体液
- d.眼瞼皮膚擦過物
- e.角膜病巣擦過物
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
片眼の眼痛・充血に、フルオレセインで染まる上皮欠損と白色浸潤を伴う角膜病変があれば、感染性角膜炎（角膜潰瘍）を考えます。病原体は細菌・真菌・アカントアメーバ・ヘルペスなど多様で治療が大きく異なるため、治療開始前に点眼麻酔下で角膜病巣の辺縁と底部を擦過し、塗抹検鏡と培養・薬剤感受性試験を行うのが原則です。前房に炎症がなければ感染は角膜にとどまっており、侵襲的な前房穿刺や硝子体採取の適応はなく、常在菌が混入しやすい涙液や病変のない眼瞼皮膚も病原体同定には適しません。「感染の首座から、治療前に採る」という考え方は、眼科に限らず感染症診療全般に通じる基本姿勢です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・30歳女性、右眼の痛み。3日前から充血と違和感が続き、改善しない（急性～亜急性の経過）。 ・眼瞼皮膚の発赤・腫脹はない → 麦粒腫（ものもらい）や眼瞼蜂窩織炎など眼瞼の感染症は考えにくい。 ・眼球結膜の充血がある。 ・角膜中央に直径約2mmの白色円形病変があり、その中央がフルオレセインで染まる → 角膜上皮が欠損し、その下の実質に白色の浸潤（炎症細胞の集まり）を伴う病変、すなわち角膜潰瘍である。 ・前房に炎症細胞はない → 炎症は角膜にとどまり、眼内（前房・硝子体）へは及んでいない。 ・左眼は正常 → 片眼性。
診断へのプロセス
片眼の眼痛・充血に、フルオレセイン染色で染まる上皮欠損と白色の角膜浸潤を伴う病変があれば、まず感染性角膜炎（角膜潰瘍）を考える。原因としては細菌（緑膿菌、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌など）が最も多いが、真菌、アカントアメーバ、単純ヘルペスウイルスもあり得る。問題文の所見だけでは病原体を絞り込めない。コンタクトレンズ装用や植物による外傷など、誘因の記載もない。
設問の考え方
感染性角膜炎の治療は起因病原体によって大きく異なる（細菌なら抗菌薬、真菌なら抗真菌薬、アメーバなら消毒薬系の点眼など）。そのため、治療開始前に病変そのものから検体を取り、塗抹検鏡（グラム染色・ギムザ染色など）と培養（薬剤感受性試験を含む）を行うのが原則である。病原体がいるのは角膜の病巣なので、点眼麻酔下で潰瘍の辺縁と底部をスパーテルや鋭匙で擦過して採取する。
選択肢考察
- ×a. 涙液
涙液は結膜炎などで補助的に検体とすることはある。しかし、結膜嚢の常在菌が混入しやすく、病巣の病原体を反映しているとは限らない。角膜に限局した病変があるなら、病巣から直接採取したほうが検出率も信頼性も高い。病原体同定のために「必要」な検体とはいえない。
- ×b. 前房水
前房水を取るには、角膜輪部から針を刺して前房に入る前房穿刺が必要である。眼内に感染を持ち込む危険などを伴う侵襲的な手技だ。本例は前房に炎症細胞がなく、感染は角膜にとどまっていると考えられる。前房水を採取しても病原体が得られる見込みは低く、適応はない。前房水検査は、ウイルス性ぶどう膜炎や眼内炎が疑われる場合などに行われる。
- ×c. 硝子体液
硝子体液の採取（硝子体タップや硝子体手術）は前房穿刺よりさらに侵襲が大きい。網膜剝離や眼内炎などの合併症もあり得る。感染性眼内炎が疑われる場合の検査であり、前房にすら炎症のない本例では適応がない。
- ×d. 眼瞼皮膚擦過物
眼瞼皮膚には発赤も腫脹もなく、病変はない。病変のない部位を擦過しても、得られるのは皮膚の常在菌程度である。角膜潰瘍の起因菌の同定には役立たない。
- ○e. 角膜病巣擦過物
感染の首座は角膜の潰瘍病巣である。ここから病原体を直接取ることが最も確実だ。点眼麻酔下で潰瘍の辺縁や底部を擦過し、塗抹標本をグラム染色やギムザ染色（真菌やアメーバの観察にはファンギフローラY染色なども使う）で鏡検する。あわせて細菌・真菌の培養と薬剤感受性試験を行う。塗抹検鏡はその場で結果が出るため、初期治療薬の選択に直結する。
感染性角膜炎（角膜潰瘍）の概要
・症状：眼痛、充血（毛様充血を伴うことが多い）、流涙、羞明、視力低下。 ・所見：角膜の白色浸潤と、フルオレセイン染色で染まる上皮欠損。重症になると前房蓄膿を伴い、さらに進むと角膜穿孔を起こすこともある。 ・危険因子：コンタクトレンズ装用（特に不適切な管理）、角膜外傷（植物による外傷は真菌の危険因子）、ドライアイ、ステロイド点眼の使用など。
主な病原体と特徴
・細菌：緑膿菌（コンタクトレンズ関連で多い。急速に進行し、輪状膿瘍や角膜の融解を起こす）、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌（匐行性角膜潰瘍）など。 ・真菌：フザリウムなどの糸状菌は植物による外傷後に多く、羽毛状の辺縁やサテライト病巣が特徴。カンジダは免疫が低下した眼に多い。 ・アカントアメーバ：コンタクトレンズ装用者に多い。所見に比べて強い眼痛が特徴で、放射状角膜神経炎や輪状浸潤がみられる。 ・単純ヘルペスウイルス：樹枝状角膜炎、地図状角膜炎、実質型角膜炎などを起こす。
検査の流れ
1. 治療開始前に、角膜病巣を擦過して検体を採取する。 2. 塗抹検鏡（グラム染色、ギムザ染色、ファンギフローラY染色など）で迅速に推定する。 3. 培養同定と薬剤感受性試験の結果が出たら、治療を最適化する。 4. ヘルペスが疑われる場合は、PCR（遺伝子増幅検査）やイムノクロマト法による抗原検出を用いる。 初期治療は、塗抹の結果と臨床像をもとに広域抗菌薬（ニューキノロン系やセフェム系など）の頻回点眼で始め、同定結果に応じて変更する。
POINT
・フルオレセインで染まる白色角膜病変＋眼痛・充血 → 感染性角膜炎（角膜潰瘍）を考える。 ・病原体の検索は、治療前に「角膜病巣の擦過物」で行う（塗抹検鏡＋培養・薬剤感受性試験）。 ・前房穿刺や硝子体採取は侵襲的な検査であり、眼内炎やぶどう膜炎が疑われるときに限って行う。 ・細菌、真菌、アカントアメーバ、ヘルペスで治療がまったく異なる。だからこそ病原体の同定が重要である。