呼んでも振り向かない2歳児―黄色い鼓膜とアデノイドが示す「答えなくていい検査」

所見の整理

・2歳10か月の男児で、「最近聞こえが悪い」ことのみが主訴であり、耳痛や発熱などの急性症状の記載はない。 ・耳鏡所見：鼓膜の色調が黄色味を帯び、内陥している。発赤・膨隆や穿孔の記載はない。黄色味は鼓膜の奥（中耳腔）に液体がたまって透けて見えている所見であり、内陥は中耳腔が陰圧になっていることを示す。 ・上咽頭高圧エックス線写真（上咽頭側面像）：上咽頭後上壁に軟部組織陰影がみられ、気道が狭くなっている。アデノイド（咽頭扁桃）増殖症を示す所見である。

診断に至るプロセス

アデノイドが大きくなると上咽頭の側壁にある耳管咽頭口を圧迫・閉塞し、さらに慢性的な炎症の病巣にもなって耳管の換気機能が障害される。中耳腔の空気が吸収されて陰圧となり、鼓膜は内陥し、粘膜から滲出液が中耳腔にたまる。これが滲出性中耳炎であり、耳痛や発熱を伴わずに伝音難聴だけが目立つのが特徴である。本例は「急性症状のない難聴 + 鼓膜の黄色調・内陥 + アデノイド増殖」から、アデノイド増殖症に伴う滲出性中耳炎と考えられる。急性中耳炎（耳痛・発熱、鼓膜の発赤・膨隆）や慢性化膿性中耳炎（鼓膜穿孔・耳漏）とは所見が異なる。

設問の考え方

問われているのは、この年齢の小児で滲出性中耳炎を診断するのに有用な検査である。ポイントは2つある。 (1) 被検者の応答を必要とする自覚的聴力検査（純音・語音・補充現象・自記オージオメトリ）は、2歳台の幼児では正確に行うことが難しい。 (2) 滲出性中耳炎の本態は中耳腔の液体貯留であり、それを客観的にとらえられるのは中耳の音響インピーダンス（音の伝わりにくさ）を測る検査、すなわちインピーダンスオージオメトリ（ティンパノメトリ）である。応答不要で短時間に行え、幼児にも適用できる。

滲出性中耳炎

・定義：鼓膜に穿孔がなく、中耳腔に液体がたまっているが、耳痛や発熱などの急性炎症症状を伴わない中耳炎。 ・好発：幼小児（3〜7歳前後に多い）と高齢者の二峰性を示す。小児の難聴の原因として最も多いものの一つである。 ・原因：耳管機能不全が中心。小児ではアデノイド増殖症、上気道炎、副鼻腔炎、急性中耳炎後の遷延などが関与する。小児の耳管は成人より太く短く水平に近いため、上咽頭の炎症が中耳に及びやすい。成人・高齢者では上咽頭癌による耳管閉塞を必ず除外する必要がある。 ・症状：難聴（伝音難聴）、耳閉感。幼児では訴えがはっきりせず、「呼んでも返事をしない」「テレビの音を大きくする」などで気づかれることが多い。 ・鼓膜所見：黄色〜琥珀色の色調、内陥、液面線や気泡がみえることがある。 ・治療：多くは自然治癒するため、3か月程度は経過観察しつつ、原因となる鼻・副鼻腔炎などの治療を行う。遷延する場合や難聴が強い場合は鼓膜換気チューブ留置術を行い、アデノイド増殖症が原因であればアデノイド切除術を考慮する。

ティンパノグラムの型

・A型：正常。ピークが0daPa付近。 ・As型：ピークが低い（コンプライアンスが小さい）。耳硬化症など。 ・Ad型：ピークが非常に高い。耳小骨連鎖離断、鼓膜の菲薄化など。 ・B型：平坦でピークがない。滲出性中耳炎、癒着性中耳炎など。 ・C型：ピークが陰圧側（おおむね−100daPa以下）に偏位。耳管狭窄症、滲出性中耳炎の初期や回復期。

自覚的検査と他覚的検査

自覚的検査（純音聴力検査、語音聴力検査、補充現象検査、自記オージオメトリなど）は被検者の応答が必要で、年齢や理解度に左右される。他覚的検査（インピーダンスオージオメトリ、アブミ骨筋反射、耳音響放射（OAE）、聴性脳幹反応（ABR）など）は応答が不要で、乳幼児の聴力評価に用いられる。

アデノイドの評価

アデノイドは4〜6歳頃に最大となり、その後退縮する。上咽頭側面のエックス線写真で上咽頭腔に占める軟部組織陰影の大きさを評価し、内視鏡でも観察できる。アデノイド増殖症では滲出性中耳炎のほか、鼻閉、口呼吸、いびき、閉塞性睡眠時無呼吸、アデノイド顔貌などを生じる。