初経のない17歳とモザイク核型―Turner症候群を「首と肘」で見抜く

所見の整理

・17歳で初経がない → 原発性無月経（一般に満18歳を過ぎても初経がないものを指すが、15歳を過ぎて二次性徴が乏しければ精査の対象となる） ・乳房発達不良、小児様の外陰部、陰毛の発育不良 → 二次性徴の欠如・遅延 ・身長140cm → 同年齢女子の平均（約158cm）を大きく下回る低身長 ・染色体 45,X/46,XX のモザイク（問題文の表記は45,XO。現在の国際表記では45,Xと書く）

診断

低身長と二次性徴欠如をもつ女性で、X染色体の1本が欠けた細胞系列をもつことから、Turner症候群と診断できる。Turner症候群では卵巣が線維性の索状性腺（streak gonad）となって女性ホルモンを産生できないため、原発性無月経と二次性徴の欠如が起こる。低身長はX染色体短腕上のSHOX遺伝子の量が半分になることが主な原因とされる。

設問の考え方

選択肢には、Turner症候群に特徴的な外表所見と、他の染色体異常症（主にDown症候群）や内分泌疾患に特徴的な所見が混在している。各所見が「どの疾患の代表的所見か」を対応づけて判断する。Turner症候群の代表的外表所見は、翼状頸、外反肘、後頭部毛髪線の低位、盾状胸（幅広い胸郭）と乳頭間の離開、第4中手骨の短縮、爪の低形成、多発性色素性母斑、新生児期の手足のリンパ浮腫などである。

Turner症候群の概要

・X染色体の全部または一部の欠失による性染色体異常症で、女児出生約2,000〜2,500人に1人の頻度である。 ・核型は45,Xが約半数で、残りは本問のような45,X/46,XXモザイク、X染色体の構造異常（同腕染色体Xq、環状X染色体など）である。モザイクでは症状が軽く、自然に月経が起こる例もある。 ・Y染色体成分をもつモザイク（45,X/46,XYなど）では、性腺芽腫などの性腺腫瘍の発生リスクが高いため予防的性腺摘出が考慮される。

主な症状

・低身長（ほぼ全例）、性腺機能不全（原発性無月経、二次性徴欠如）。検査ではエストロゲン低値とゴナドトロピン（LH・FSH）高値を示す高ゴナドトロピン性性腺機能低下症となる。 ・外表奇形：翼状頸、後頭部毛髪線の低位、外反肘、盾状胸と乳頭間離開、第4中手骨短縮、爪の低形成、多発性色素性母斑、新生児期の手背・足背のリンパ浮腫。 ・内臓合併症：大動脈縮窄症、二尖大動脈弁（大動脈解離のリスクにも注意）、馬蹄腎などの腎奇形、甲状腺機能低下症（橋本病）、耐糖能異常、難聴。 ・知能は概ね正常だが、空間認知の苦手さなどがみられることがある。

治療

・低身長に対して成長ホルモン療法を行う。 ・思春期年齢に達したらエストロゲン補充を少量から開始して二次性徴を誘導し、その後エストロゲンとプロゲスチンを併用したKaufmann療法などで周期的な消退出血を起こす。骨粗鬆症予防の意味もある。

他の染色体異常症との対比

・Down症候群（21トリソミー）：つり上がった眼瞼裂、内眼角贅皮、低耳介、単一横走手掌線、筋緊張低下、心内膜床欠損、十二指腸閉鎖など ・18トリソミー：手指の重なり（握りこぶし状）、揺り椅子状足底、小顎、心室中隔欠損など ・13トリソミー：口唇口蓋裂、全前脳胞症、多指症、頭皮欠損など ・Klinefelter症候群（47,XXY）：高身長、女性化乳房、小さな精巣、無精子症