梗塞3日目の新しい雑音―前壁中隔梗塞が招く「心室中隔穿孔」を見抜く

所見の整理

・53歳男性。激しい胸痛で救急搬入された。 ・12誘導心電図：V1〜V4を中心にV5にかけて著明なST上昇がみられ、V1〜V3ではQS型（R波の消失）を示す。一方、I、II、III、aVL、aVFには目立ったST上昇はない。左冠動脈前下行枝の閉塞による急性前壁中隔梗塞と判断できる。 ・入院3日後に突然呼吸困難が出現した。 ・新たな収縮期心雑音を聴取する。 ・両肺にcoarse crackles（水泡音：粗い断続性ラ音）を聴取し、肺うっ血・肺水腫を示唆する。

診断へのプロセス

急性心筋梗塞の発症後、数日（多くは1週間以内）の時期に、突然の心不全と新たな収縮期雑音が出現した場合は、梗塞で脆くなった心筋が裂ける「機械的合併症」をまず考える。新たな収縮期雑音の原因となる機械的合併症は次の2つである。 ・心室中隔穿孔：梗塞した心室中隔に穴があき、収縮期に左室から右室へ血液が短絡（左右短絡）する。胸骨左縁下部で粗い全収縮期雑音を聴取し、振戦（thrill）を触れることが多い。前壁中隔梗塞に多い。 ・乳頭筋断裂：僧帽弁を支える乳頭筋がちぎれ、急性の重症僧帽弁逆流を生じる。心尖部の収縮期雑音で、心拍出量が急減するため雑音は意外に小さいこともある。単一の冠動脈から血流を受ける後乳頭筋が侵されやすく、下壁（後下壁）梗塞に多い。 どちらも急激な肺うっ血（coarse crackles）や低血圧・心原性ショックを起こす。本例は心電図から前壁中隔梗塞であり、心室中隔の梗塞に起因する穿孔と考えるのが最も妥当である。 確定診断には心エコー（カラードプラ法）で中隔の欠損孔と左右短絡の血流を確認する。右心カテーテル（Swan-Ganzカテーテル）では、右房に比べて右室・肺動脈の血液の酸素飽和度が上昇する（ステップアップ）ことも診断の手がかりになる。

急性心筋梗塞の主な合併症

・不整脈：心室細動・心室頻拍（発症早期の死亡原因として最多）、房室ブロック（下壁梗塞で多い）など。 ・ポンプ失調：心不全、心原性ショック。 ・機械的合併症：左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂。多くは発症1週間以内に起こり、緊急手術の適応となる。 ・その他：右室梗塞（下壁梗塞に合併）、心膜炎（早期の梗塞後心膜炎、数週後のDressler症候群）、左室瘤、左室内血栓と塞栓症。

機械的合併症の比較

・心室中隔穿孔：前壁中隔梗塞に多い。胸骨左縁下部の粗い全収縮期雑音、振戦を伴うことが多い。急性の肺うっ血とショック。右心カテーテルで右室での酸素飽和度ステップアップ。心エコーで中隔の欠損と左右短絡。 ・乳頭筋断裂：下壁（後下壁）梗塞に多い（後乳頭筋は右冠動脈または回旋枝の一方からのみ血流を受けるため）。心尖部の収縮期雑音で、振戦は伴わないことが多い。急性の重症僧帽弁逆流により著しい肺水腫。肺動脈楔入圧波形で巨大v波。 ・左室自由壁破裂：高齢者、女性、高血圧、初回梗塞に多い。心タンポナーデからPEAに陥り突然死することが多い。新たな心雑音は生じない。

治療の原則

心室中隔穿孔や乳頭筋断裂では、IABPなどの機械的循環補助、血管拡張薬や強心薬で血行動態を安定させつつ、早期に外科的修復（穿孔閉鎖術、僧帽弁置換術・形成術）を行い、必要に応じて冠動脈バイパス術（CABG）を同時に行う。自由壁破裂では心嚢穿刺で一時的にタンポナーデを解除しつつ緊急手術を行う。

心電図からの梗塞部位診断の目安

V1〜V4：前壁中隔（左前下行枝）、I・aVL・V5・V6：側壁（回旋枝や対角枝）、II・III・aVF：下壁（多くは右冠動脈）。