起き上がると天井が回る―30秒のめまいは「頭を動かして」確かめる

所見の整理

・60歳女性、過労が続いていた。 ・朝、起き上がろうとした（臥位から座位へ頭の位置を変えた）瞬間に「天井がぐるぐる回る」回転性めまいが出現し、約30秒でおさまった。 ・翌日、洗濯物を干そうとした（上を見上げて頭を後ろに反らした）ときに再び回転性めまいが起きた。前日より回数は減っている。 ・頭痛なし。難聴・耳鳴・耳閉感といった蝸牛症状の記載もない。 ・意識清明、バイタルサインは安定。運動麻痺・感覚異常・運動失調はない。

診断へのプロセス

めまい診療ではまず「中枢性（脳幹・小脳など）か、末梢性（内耳・前庭神経）か」を見分ける。本例は頭痛がなく、神経学的な局所症状（麻痺、感覚障害、失調）もないため、脳卒中などの中枢性めまいを示唆する所見に乏しい。家族歴に脳梗塞があるのは中枢性疾患を想起させるための情報であるが、所見からは積極的に疑う根拠にならない。 次に末梢性めまいの中で鑑別する。ポイントは「めまいの持続時間」「誘因」「蝸牛症状の有無」の3つである。 ・持続時間が数十秒と短い ・起床時や見上げ動作など、特定の頭位への変化で誘発される ・難聴・耳鳴を伴わない ・発作を繰り返すうちに軽くなってくる（疲労現象を思わせる経過） この組み合わせは良性発作性頭位めまい症（BPPV: benign paroxysmal positional vertigo）に典型的である。メニエール病（発作は10分〜数時間、難聴・耳鳴・耳閉感を伴う）や前庭神経炎（強い回転性めまいが数日持続し、頭位と無関係に自発眼振がみられる）とは経過が合わない。

設問の考え方

BPPVの確定には、めまいを誘発する頭位変化を検査として再現し、そのときに出現する特徴的な眼振を観察することが最も有用である。したがって、頭位変換眼振検査（Dix-Hallpike法など）が診断に役立つ検査となる。画像検査はBPPV自体を描出できず、中枢性疾患を強く疑う所見がない本例では第一選択にならない。

良性発作性頭位めまい症（BPPV）の概要

・めまい外来で最も頻度の高い末梢性めまい疾患であり、中高年、特に女性に多い。 ・卵形嚢の平衡斑から剥がれた耳石（炭酸カルシウムの結晶）が半規管に入り込み、頭の動きに伴って半規管のリンパ流を異常に動かすことで発症する。誘因として加齢、頭部外傷、長期臥床、骨粗鬆症などが挙げられる。多くは特発性である。 ・障害半規管は後半規管が最多で、次いで外側（水平）半規管である。前半規管はまれである。

症状の特徴

・寝返り、起床・就寝、見上げる、下を向くなど特定の頭位変化で起こる回転性めまい。 ・1回のめまいは数秒〜1分程度と短い。 ・難聴、耳鳴などの蝸牛症状や神経症状を伴わない。 ・悪心・嘔吐を伴うことはある。多くは数週〜数か月で自然に軽快するが、再発しやすい。

眼振検査

・頭位眼振検査：頭の位置を静かに変えて（仰臥位で左右に向けるなど）眼振を観察する。外側半規管型の評価に重要で、左右どちらを下にしても下向きの耳に向かう眼振（方向交代性下向性眼振）や、上向きの耳に向かう眼振（方向交代性上向性眼振）がみられる。 ・頭位変換眼振検査：頭位をすばやく変換して眼振を誘発する。Dix-Hallpike法、Stenger法などがあり、後半規管型の診断に重要である。 ・BPPVの眼振の特徴：潜時がある、持続が短い（一過性）、反復で減弱する（疲労現象）、眼振に一致してめまい感がある。

治療

・耳石を半規管から卵形嚢へ戻す頭位治療（耳石置換法）が有効。後半規管型ではEpley法、外側半規管型ではLempert法（バーベキュー回転法）などを用いる。 ・過度な安静はかえって回復を遅らせるため、症状が許す範囲で頭を動かすよう指導する。本例のように暗い部屋で一日寝ている必要はない。

中枢性めまいとの見分け方

・頭痛、構音障害、複視、顔面や四肢のしびれ・麻痺、起立・歩行不能などの体幹失調を伴う場合は脳幹・小脳の脳卒中を疑い、MRIなどの画像検査を急ぐ。 ・頭位変化で誘発されても、眼振が純粋な垂直性（下眼瞼向き）で持続し疲労しない場合は、小脳病変など中枢性の頭位めまい（いわゆる悪性発作性頭位めまい）を考える。