めまいの犯人は耳の奥の「迷子の耳石」―内耳の地図で病変部位を絞り込む

所見の整理と診断

60歳女性が、起き上がろうとしたとき、洗濯物を干そうとして見上げたときと、いずれも頭の位置を変えたときに回転性めまいを起こしている。1回のめまいは約30秒でおさまり、回数は減ってきている。頭痛はなく、難聴・耳鳴の記載もない。運動麻痺、感覚異常、運動失調といった中枢神経症状もない。 したがって中枢性めまいは考えにくく、末梢性めまいのうち「頭位変化で誘発」「短時間」「蝸牛症状なし」という特徴から、良性発作性頭位めまい症（BPPV: benign paroxysmal positional vertigo）と診断できる。診断確認には頭位変換眼振検査で誘発される眼振を観察する。

設問の考え方

BPPVの病態は、内耳の卵形嚢（耳石器の一つ）の平衡斑から剥がれ落ちた耳石が半規管に入り込むことにある。耳石が半規管内を浮遊する場合（半規管結石症）と、半規管膨大部のクプラ（回転を感じ取るゼラチン状の構造）に付着する場合（クプラ結石症）があり、いずれも頭を動かしたときに半規管内のリンパ液やクプラが本来とは異なる動きをし、回転感と眼振が生じる。よって病変部位は半規管である。 選択肢の構造を整理すると、コルチ器と血管条は蝸牛（聴覚）、半規管は前庭系の受容器（平衡覚）、前庭神経は末梢の伝導路、小脳は中枢である。「頭位変化で誘発される短時間のめまい」「聴覚障害なし」「神経症状なし」をもとに、蝸牛・神経・中枢を順に除外していくと半規管に行き着く。

内耳の構造と機能

・蝸牛（聴覚）：蝸牛管内のコルチ器が音を感じ、血管条が内リンパを産生して内リンパ電位を保つ。 ・前庭（平衡覚）： 　耳石器（卵形嚢・球形嚢）：平衡斑の上に耳石（炭酸カルシウムの結晶）が載っており、直線加速度や重力方向（頭の傾き）を感知する。 　半規管（前・後・外側）：互いにほぼ直交し、膨大部のクプラが内リンパの流れで偏位することで回転（角加速度）を感知する。 ・情報は前庭神経を経て脳幹の前庭神経核に伝わり、小脳と連携して眼球運動（前庭動眼反射）や姿勢を調節する。

BPPVの病態の2型

・半規管結石症（canalolithiasis）：耳石が半規管内を浮遊する。頭位変化後、潜時をおいて眼振が出現し、耳石が沈み終われば短時間で消失する。BPPVの多くはこの型である。 ・クプラ結石症（cupulolithiasis）：耳石がクプラに付着し、クプラが重くなって重力に反応する。誘発頭位をとっている間は眼振が比較的長く持続しやすい。

めまいの部位診断の考え方

・蝸牛症状（難聴・耳鳴・耳閉感）を伴う末梢性めまい：メニエール病（内リンパ水腫）、めまいを伴う突発性難聴、外リンパ瘻など。 ・蝸牛症状を伴わない末梢性めまい：BPPV（半規管）、前庭神経炎（前庭神経）。 ・神経症状（失調、構音障害、麻痺、しびれ、複視）や頭痛を伴うめまい：小脳・脳幹の脳卒中など中枢性めまいを疑う。

治療

・耳石置換法：後半規管型にはEpley法、外側半規管型にはLempert法などで、耳石を半規管から卵形嚢へ戻す。 ・自然軽快も多いが再発しやすい。