「1回だけ144」の朝―数値より先に、患者の不安を診る
第102回医師国家試験 C問題 第25問
国試問題にチャレンジ
65歳の女性。自宅で測った血圧が高いことを主訴に来院した。毎年の健康診査を欠かさず，自宅での血圧測定も常に正常であったが，昨日の朝は144/72mmHgであった。収縮期血圧が140mmHgを超えることは初めてで，心配になり受診した。脈拍64/分，整。血圧128/70mmHg。心音に異常を認めない。腹部血管雑音は認めない。下肢に浮腫はない。尿蛋白は認めない。心電図に異常はない。胸部エックス線写真は正常である。 対応として最も適切なのはどれか。
- a.塩分制限
- b.降圧薬の開始
- c.二次性高血圧の除外
- d.高血圧に対する不安の受容
- e.高血圧合併症についての網羅的な説明
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高血圧は1回の測定値ではなく、繰り返し測った血圧の平均で診断し、基準は診察室血圧140/90mmHg以上、家庭血圧135/85mmHg以上（5〜7日間の平均で評価）です。普段は正常な人に一度だけ高値が出ても、血圧は時刻・寒冷・緊張・睡眠不足などで容易に変動するため、それだけで高血圧とは診断できず、塩分制限の指示、降圧薬の開始、二次性高血圧の精査、合併症の網羅的な説明はいずれも不要です。むしろそうした対応は「やはり病気なのだ」という誤解を招き、不安を強めるおそれがあります。この場面で最も大切なのは、受診の動機である患者の不安を受け止め、所見が正常であることを丁寧に説明して安心してもらい、家庭血圧の測定継続と再受診の目安を伝えることです。数値だけでなく「患者が何に困っているか」を診る姿勢は、医療面接の基本であり、日常診療のあらゆる場面で求められます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳女性。毎年の健康診査でも、日頃の家庭血圧でも血圧は正常だった。 ・昨日の朝に一度だけ144/72mmHgを記録した。収縮期血圧が140mmHgを超えたのは初めてで、そのことが不安になって受診した。 ・診察室血圧は128/70mmHgで正常。脈拍64/分、整。 ・心音異常なし、腹部血管雑音なし（腎血管性高血圧を疑う手がかりがない）、下肢浮腫なし、尿蛋白陰性、心電図・胸部エックス線写真も正常。臓器障害や二次性高血圧を示す所見はない。
高血圧と診断できるか
高血圧は、1回の測定値ではなく、条件をそろえて繰り返し測った血圧の平均で診断する。日本高血圧学会のガイドライン（JSH2019）では、診察室血圧140/90mmHg以上、家庭血圧135/85mmHg以上が高血圧の基準である。家庭血圧は朝（起床後1時間以内、排尿後、朝食・服薬前、座位で1〜2分安静の後）と晩（就寝前）に測り、少なくとも5日間（できれば7日間）の平均で評価する。 本症例では、長年正常だった家庭血圧のうち1回だけ高い値が出たにすぎず、診察室血圧も正常である。血圧は測る時刻・体位・精神状態・直前の活動・睡眠不足・寒さなどで変わりやすく、1回の高値は生理的な変動の範囲内と考えられる。したがって、現時点で高血圧とは診断できず、検査や治療を始める理由はない。
設問の考え方
本症例で本当に対応すべき問題は、血圧の値ではなく、「高血圧になったのではないか」という患者の不安である。医師はまず患者の心配を受け止め（受容し）、そのうえで、一度の値だけで高血圧とは言えないこと、今日の血圧や諸検査が正常であることを分かりやすく伝え、安心してもらうのが適切である。必要に応じて、これまで通り家庭血圧の測定を続け、高値が続くようなら再受診するよう勧めればよい。
選択肢考察
- ×a. 塩分制限
減塩（JSH2019の目標は食塩6g/日未満）は高血圧の予防・治療に役立つ生活習慣の修正で、一般の人に勧めても差し支えはない。しかし本症例は高血圧と診断できる状態ではなく、1回の高値だけを理由に「塩分制限」を指示すると、「やはり高血圧なのだ」という誤解を招き、不安を強めるおそれがある。受診した患者のいちばんの問題である不安に応えていないので、最も適切な対応ではない。
- ×b. 降圧薬の開始
降圧薬は、繰り返しの測定で高血圧と診断され、心血管リスクや生活習慣の修正の効果を評価したうえで開始するものである。本症例は家庭血圧も診察室血圧も普段は正常で、1回の高値があっただけなので、薬物療法の適応はない。不要な投薬は、めまい・ふらつきなど過度の降圧による副作用や、薬への依存感をもたらすだけで誤りである。
- ×c. 二次性高血圧の除外
二次性高血圧（原発性アルドステロン症、腎血管性高血圧、褐色細胞腫、甲状腺機能異常、睡眠時無呼吸症候群などが原因で起こる高血圧）の検索は、高血圧と診断された後、特に若年発症、急な発症・悪化、治療抵抗性、低カリウム血症や腹部血管雑音などの手がかりがある場合に行う。本症例はそもそも高血圧と診断されておらず、腹部血管雑音もないなど二次性を疑う所見もないため、ホルモン測定や画像検査を行う必要はない。
- ○d. 高血圧に対する不安の受容
本症例は1回だけ血圧が高かったにすぎず、診察室血圧・身体所見・尿・心電図・胸部エックス線写真はいずれも正常で、高血圧とは診断できない。患者が受診した理由は「高血圧ではないか」という心配であり、まずその気持ちを受け止めることが対応の出発点となる。そのうえで、血圧は日によって、また1日の中でも変動すること、診断は複数回の測定の平均で行うこと、現在の所見が正常であることを説明して安心させ、家庭血圧の測定を続けてもらうのが最も適切である。
- ×e. 高血圧合併症についての網羅的な説明
脳卒中、心不全、腎障害などの高血圧合併症を一つ一つ説明することは、高血圧と診断されて治療が必要な患者への教育としては意味があるが、高血圧ではない本症例に行う必要はない。不安を抱えて受診した患者に合併症を網羅的に説明すると、かえって不安を強めるだけである。
高血圧の診断基準（JSH2019）
・診察室血圧：140/90mmHg以上 ・家庭血圧：135/85mmHg以上 ・24時間自由行動下血圧（ABPM）：24時間平均130/80mmHg以上、昼間平均135/85mmHg以上、夜間平均120/70mmHg以上 ・正常血圧は、診察室血圧で120/80mmHg未満、家庭血圧で115/75mmHg未満。 ・診察室血圧と家庭血圧の診断が一致しない場合は、家庭血圧による診断を優先する。
家庭血圧の測り方
上腕に巻くタイプの血圧計を用い、朝は起床後1時間以内・排尿後・朝食と服薬の前に、晩は就寝前に、座位で1〜2分安静にしてから測る。1回の機会に原則2回測り、その平均を記録する。評価は5〜7日間の平均値で行い、1回の値で判断しない。
血圧の変動
血圧は、測定時刻（朝の上昇）、精神的緊張、身体活動、寒冷、飲酒・喫煙、睡眠不足、排尿の我慢などで容易に変わる。そのため、一時的な高値は健常者にもよくみられる。
関連する病態
・白衣高血圧：診察室血圧は高いが、家庭血圧は正常。 ・仮面高血圧：診察室血圧は正常だが、家庭血圧が高い。早朝高血圧・夜間高血圧などを含み、心血管リスクが高い。本症例は家庭血圧が普段から正常なので、仮面高血圧にも当たらない。
患者の不安への対応
身体的に大きな問題がなくても、受診には何らかの心配がある。医師が患者の訴えを否定せずに受け止め（受容）、共感を示したうえで、客観的な所見に基づいて説明することが、信頼関係の構築と不要な検査・治療の回避につながる。
POINT
・高血圧は1回の測定値ではなく、繰り返し測った血圧（家庭血圧なら5〜7日間の平均）で診断する。 ・基準値：診察室血圧140/90mmHg以上、家庭血圧135/85mmHg以上。 ・高血圧でない人に、塩分制限の指導、降圧薬の投与、二次性高血圧の精査、合併症の網羅的な説明は不要である。 ・医学的に異常がないときは、患者の不安を受け止めたうえで、所見に基づく説明で安心させることが最も重要な対応である。