健診で初めて言われた高血圧―薬の前にまず「測り直し」と「減量」

所見の整理

・58歳男性。健康診査で初めて高血圧を指摘された。自覚症状の記載はない。 ・血圧148/92mmHg：日本高血圧学会の分類では、診察室血圧140～159/90～99mmHgがⅠ度高血圧に当たる。 ・BMI（体格指数）＝体重(kg)÷身長(m)²＝75÷(1.68×1.68)≒26.6。日本肥満学会の基準ではBMI 25以上が肥満であり、本例は肥満（1度）に該当する。 ・喫煙歴なし。飲酒はビール中ビン1本（約500mL）/日。ビールのアルコール度数を約5％とするとエタノール量は約20～25mL（g）/日で、男性の節酒目標（エタノール20～30mL/日以下）の範囲内である。 ・尿所見・血液生化学所見に異常がなく、糖尿病・脂質異常症・慢性腎臓病（CKD）などの合併や、二次性高血圧を示唆する所見（低カリウム血症など）もない。

診断と評価のプロセス

血圧は測定状況で大きく変動し、特に医療機関では緊張によって普段より高く出ることがある（白衣効果、白衣高血圧）。一度の診察室血圧だけで高血圧の重症度や治療方針を確定せず、日を改めた複数回の測定や家庭血圧の測定で確認することが基本である。 次に、高血圧以外の心血管病の危険因子と臓器障害の有無から、心血管病の発症リスクを層別化する。本例は危険因子として男性であること（年齢65歳未満、喫煙・糖尿病・脂質異常症・CKDなし）があり、Ⅰ度高血圧と合わせて中等リスクと評価される。肥満も心血管病の危険を高める重要な要因である。

設問の考え方

低～中等リスクのⅠ度高血圧では、初診時にすぐ降圧薬を始めるのではなく、まず生活習慣の修正（減塩、減量、運動、節酒など）を指導し、家庭血圧を含めて血圧の経過を観察する。中等リスクではおおむね1か月後に再評価し、なお140/90mmHg以上であれば降圧薬の開始を考慮する。本例で是正すべき生活習慣は肥満であり、減量指導が適切である。

成人の血圧値の分類（日本高血圧学会、診察室血圧）

・正常血圧：120/80mmHg未満 ・正常高値血圧：120～129/80mmHg未満 ・高値血圧：130～139/80～89mmHg ・Ⅰ度高血圧：140～159/90～99mmHg ・Ⅱ度高血圧：160～179/100～109mmHg ・Ⅲ度高血圧：180/110mmHg以上 （収縮期と拡張期が異なる分類に属する場合は高い方に分類する。家庭血圧の高血圧基準は135/85mmHg以上。）

リスク層別化と初期対応の目安

・心血管病の危険因子：65歳以上の高齢、男性、喫煙、脂質異常症、糖尿病、CKD、心血管病の既往など。 ・低リスク：Ⅰ度高血圧で危険因子なし→生活習慣の修正を行い、おおむね3か月後に改善がなければ降圧薬を考慮。 ・中等リスク：Ⅰ度高血圧で男性・高齢・喫煙・脂質異常症などを有する→生活習慣の修正を行い、おおむね1か月後に改善がなければ降圧薬を考慮。 ・高リスク：糖尿病・CKD・心血管病既往などを伴う、またはⅢ度高血圧→生活習慣の修正と同時に直ちに降圧薬を開始。

生活習慣の修正項目

・減塩：食塩6g/日未満 ・減量：BMI 25未満を目指す ・運動：中等度の有酸素運動を毎日30分以上（または週180分以上） ・節酒：エタノールで男性20～30mL/日以下、女性10～20mL/日以下 ・禁煙（受動喫煙の防止を含む） ・野菜・果物（重篤な腎障害がない場合）や魚の積極的摂取、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取制限

白衣高血圧と仮面高血圧

診察室血圧は高いが家庭血圧・自由行動下血圧が正常なものを白衣高血圧、逆に診察室血圧は正常だが家庭血圧などが高いものを仮面高血圧という。仮面高血圧は見逃されやすく、心血管リスクが高い。いずれも家庭血圧の測定によって見分ける。