瞼を「上げる」のは誰か―筋と神経から解く眼瞼下垂の原因
第101回医師国家試験 B問題 第70問
国試問題にチャレンジ
眼瞼下垂の原因となるのはどれか。2つ選べ。
- a.加齢
- b.滑車神経麻痺
- c.三叉神経麻痺
- d.顔面神経麻痺
- e.星状神経節ブロック
対話形式の解説
ドクター
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開瞼は動眼神経支配の上眼瞼挙筋と交感神経支配のMüller筋が担い、閉瞼は顔面神経支配の眼輪筋が担います。眼瞼下垂の原因は、加齢などによる挙筋腱膜の菲薄化・離開（腱膜性眼瞼下垂）、動眼神経麻痺、交感神経障害によるHorner症候群（星状神経節ブロックも含む）、重症筋無力症、筋疾患などに整理できます。顔面神経麻痺はむしろ閉瞼不全の兎眼を、滑車神経麻痺は上下複視を、三叉神経麻痺は顔面・角膜の感覚障害を起こし、下垂の原因にはなりません。動眼神経麻痺（高度下垂・散瞳）とHorner症候群（軽度下垂・縮瞳）は瞳孔で鑑別でき、前者では脳動脈瘤、後者では肺尖部腫瘍や頸動脈解離を見逃さないことが重要です。筋と支配神経から症状を組み立てる考え方は、眼科に限らず神経診察全般の基礎になります。
解答・解説
正解はa, eです
眼瞼下垂とは、上眼瞼が正常の位置より下がり、開瞼が不十分になった状態である。原因を考えるには、上眼瞼を持ち上げる筋とその支配神経を押さえておくことが基本となる。
上眼瞼を挙げる筋と支配神経
・上眼瞼挙筋: 動眼神経が支配する横紋筋で、開瞼の主役である。腱膜（挙筋腱膜）を介して瞼板に付着し、瞼を引き上げる。 ・Müller 筋（上瞼板筋）: 交感神経が支配する平滑筋で、挙筋を補助して瞼を 1〜2 mm ほど持ち上げる。 一方、瞼を閉じる筋は眼輪筋で、これは顔面神経が支配する。 したがって眼瞼下垂の原因は、(1) 挙筋そのもの・挙筋腱膜の異常（加齢による腱膜性眼瞼下垂、先天性眼瞼下垂など）、(2) 動眼神経麻痺、(3) 交感神経の障害（Horner 症候群）、(4) 神経筋接合部の異常（重症筋無力症）、(5) 筋疾患（ミトコンドリア病、筋強直性ジストロフィーなど）に大きく分けられる。 選択肢のうち、加齢は (1) の代表で、星状神経節ブロックは交感神経を遮断して Horner 症候群を起こすため (3) に当たる。滑車神経・三叉神経は開瞼に関与せず、顔面神経麻痺はむしろ閉瞼ができなくなる（兎眼）方向に働く。よって正解は a と e である。
選択肢考察
- ○a. 加齢
眼瞼下垂の原因となる。後天性の眼瞼下垂で最も多いのが加齢によるもので、上眼瞼挙筋の力を瞼板に伝える挙筋腱膜が加齢とともに薄く伸び、瞼板から外れる（腱膜の菲薄化・離開）ことで起こる。これを腱膜性（退行性）眼瞼下垂という。挙筋自体の筋力は保たれていることが多い。ハードコンタクトレンズの長期使用や、白内障などの眼科手術後にも同じ機序で生じうる。また、加齢で上眼瞼の皮膚がたるんで瞼縁にかぶさる眼瞼皮膚弛緩症も、見かけ上の下垂（偽眼瞼下垂）をきたす。
- ×b. 滑車神経麻痺
眼瞼下垂の原因とはならない。滑車神経（第IV脳神経）は上斜筋だけを支配し、上眼瞼挙筋には関与しない。上斜筋は眼球を内方回旋させ、特に内転位で眼球を下に向ける働きをもつため、その麻痺では下方視（特に内下方視）で増強する上下方向の複視が生じ、患者は複視を避けるため頭を麻痺側と反対側に傾ける（頭部傾斜）。瞼の位置は正常である。
- ×c. 三叉神経麻痺
眼瞼下垂の原因とはならない。三叉神経（第V脳神経）は顔面・角膜の感覚と、咀嚼筋（咬筋・側頭筋など）の運動を担う。麻痺すると顔面の感覚低下、角膜反射の消失（求心路の障害）、咀嚼力の低下などが生じる。角膜知覚が失われると角膜潰瘍（神経麻痺性角膜症）を起こしやすくなるが、開瞼の筋には関与しないため下垂は起こらない。
- ×d. 顔面神経麻痺
眼瞼下垂の原因とはならない。顔面神経（第VII脳神経）は瞼を閉じる眼輪筋を支配する。麻痺すると眼輪筋が働かなくなり、瞼を閉じられない兎眼（閉瞼不全）となって、眼裂はむしろ開大する。角膜が乾燥して兎眼性角膜炎を起こしやすくなる点が臨床上問題となる。下垂とは逆の状態であることを押さえておく。
- ○e. 星状神経節ブロック
眼瞼下垂の原因となる。星状神経節は下頸神経節と第1胸神経節が癒合した交感神経節で、頭頸部・上肢へ向かう交感神経線維が通過する。ここに局所麻酔薬を注入するブロック（顔面・上肢の痛みや血流障害の治療などに用いられる）を行うと、同側の頭頸部の交感神経が遮断され、Horner 症候群（眼瞼下垂、縮瞳、顔面の発汗低下）が生じる。眼瞼下垂は交感神経支配の Müller 筋の麻痺によるもので、1〜2 mm 程度の軽度の下垂である。Horner 症候群の出現はブロックが効いている指標としても用いられる。なお、薬液が反回神経に及ぶと一過性の嗄声を生じることもある。
眼瞼の開閉に関わる筋と神経のまとめ
・上眼瞼挙筋（開瞼）: 動眼神経 → 麻痺で高度の眼瞼下垂 ・Müller 筋（開瞼の補助）: 交感神経 → 障害で軽度の眼瞼下垂（Horner 症候群） ・眼輪筋（閉瞼）: 顔面神経 → 麻痺で兎眼（閉瞼不全）
眼瞼下垂の主な原因
・先天性: 先天性眼瞼下垂（上眼瞼挙筋の発育異常。弱視の原因になりうるため、視軸を覆う例では早期手術を検討する） ・腱膜性: 加齢、ハードコンタクトレンズ長期装用、眼科手術後 ・神経原性: 動眼神経麻痺（内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤、糖尿病など。瞳孔散大や眼球運動障害を伴う）、Horner 症候群（肺尖部腫瘍〈Pancoast 腫瘍〉、頸動脈解離、Wallenberg 症候群、星状神経節ブロックなど） ・神経筋接合部: 重症筋無力症（夕方に増悪する日内変動、易疲労性。アイスパックテストで改善） ・筋原性: 慢性進行性外眼筋麻痺（ミトコンドリア病）、筋強直性ジストロフィー ・偽眼瞼下垂: 眼瞼皮膚弛緩症、眼瞼の腫脹、対側の眼瞼後退など
動眼神経麻痺と Horner 症候群の比較
・動眼神経麻痺: 高度の下垂、散瞳（副交感神経線維の障害）、眼球運動障害（外下方偏位） ・Horner 症候群: 軽度の下垂、縮瞳、同側顔面の無汗。眼球運動は正常 瞳孔の大きさが両者の鑑別の決め手となる。
POINT
・開瞼は上眼瞼挙筋（動眼神経）と Müller 筋（交感神経）、閉瞼は眼輪筋（顔面神経）が担う。 ・加齢による眼瞼下垂の主な機序は挙筋腱膜の菲薄化・離開（腱膜性眼瞼下垂）である。 ・星状神経節ブロックは交感神経遮断により Horner 症候群（眼瞼下垂・縮瞳・無汗）を起こす。 ・顔面神経麻痺は下垂ではなく兎眼（閉瞼不全）、滑車神経麻痺は上下複視、三叉神経麻痺は顔面・角膜の感覚障害と咀嚼筋麻痺を起こす。