目頭の腫れから髄膜炎へ―涙嚢炎が「命にかかわる感染」に変わるとき

所見の整理

・3か月前から右眼に流涙がある。涙は涙点から涙小管、涙嚢、鼻涙管を通って鼻腔（下鼻道）へ流れる。流涙が長く続くのは、この通り道のどこか、特に高齢者に多い鼻涙管閉塞で詰まっている可能性を示している。 ・3日前から右下眼瞼に痛みが出た。写真では、内眼角（目頭）の下方、ちょうど涙嚢のある部位を中心に赤く腫れ、膿が出ており、周りの皮膚にも発赤が広がっている。 ・2日前から頭痛が次第に強くなり、38.5℃の発熱と項部硬直（髄膜刺激徴候）がみられる。 ・白血球21,000/μLと著しく増加し、桿状核好中球が20％と未熟な好中球が増えている（核の左方移動）。CRPも18 mg/dLと高く、重い細菌感染症を示している。

診断へのプロセス

鼻涙管が詰まると涙嚢に涙がたまり、そこで細菌が増えて化膿する。慢性の流涙に続いて、涙嚢部に痛み・発赤・腫脹・排膿が生じた経過は、慢性涙嚢炎が急に悪化した急性涙嚢炎（涙嚢周囲の蜂巣炎や膿瘍を伴う）に典型的である。 他の病変との区別も確認しておく。眼窩蜂巣炎では眼瞼全体が腫れ、眼球突出や眼球運動障害、視力低下を伴う。霰粒腫はMeibom腺の出口が詰まってできる、痛みの少ないしこりで、全身症状は伴わない。麦粒腫は睫毛の根元や眼瞼の縁にできる小さな化膿巣である。眼瞼の悪性腫瘍は、抗菌薬が効かない中高年の病変で考え、生検で確かめる。本例は腫脹の部位と経過から涙嚢炎と判断できる。 さらに、頭痛・発熱・項部硬直と強い炎症反応から、涙嚢炎の感染が周囲へ広がり、細菌性髄膜炎を合併したと考えられる。顔面の中央部の静脈には弁がなく、眼静脈を通して海綿静脈洞や頭蓋内へ感染が広がりうる。

設問の考え方

細菌性髄膜炎は治療が遅れると命にかかわり、後遺症も残りやすいため、一刻も早く抗菌薬を点滴で全身投与する。同時に、感染源である膿の塊（膿瘍）は抗菌薬だけでは治りにくいので、切開して膿を出し（ドレナージ）、原因菌を調べるための検体を得る。「直ちに行うべき治療」としてはこの2つが適切である。

涙道の構造と涙の流れ

・涙は、上眼瞼の外側にある涙腺で作られ、眼の表面を潤したのち、上下の涙点から涙小管に入り、総涙小管、涙嚢、鼻涙管を通って下鼻道に流れ出る。

涙嚢炎

・鼻涙管が詰まり、涙嚢にたまった涙の中で細菌が増えて起こる炎症である。鼻涙管閉塞は中高年の女性に多いとされる。 ・慢性涙嚢炎: 流涙や目やにが続き、涙嚢部を押すと涙点から膿が逆流する。 ・急性涙嚢炎: 慢性涙嚢炎が急に悪化して起こり、涙嚢部（内眼角の下方）に強い痛み・発赤・腫脹が出る。膿瘍になったり、皮膚に穴があいて膿が出たり（瘻孔形成）、眼窩蜂巣炎、さらにまれに髄膜炎や海綿静脈洞血栓症へ進むことがある。 ・原因菌は黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、肺炎球菌などが多い。 ・治療: 急性期は抗菌薬の全身投与と、膿瘍があれば切開排膿を行う。炎症が治まってから、根本的な治療として涙嚢鼻腔吻合術（DCR: 涙嚢と鼻腔を直接つなぐ手術）や涙道の再建を行う。 ・新生児の先天鼻涙管閉塞は多くが1歳までに自然に開くため、まずはマッサージなどで様子を見て、治らない場合に涙道にブジーを通すなどの処置を行う。

細菌性髄膜炎の初期対応

・発熱、頭痛、項部硬直、意識障害などから疑った場合は、血液培養をとり、すぐに経験的な抗菌薬を点滴で投与する。腰椎穿刺の前に頭部CTが必要な場合（意識障害、神経の局所症状、痙攣、免疫不全など）でも、抗菌薬の開始を遅らせない。 ・成人では、肺炎球菌による髄膜炎などを考えて、抗菌薬の直前または同時に副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を投与することが推奨されている。

眼の周りの主な炎症性疾患との区別

・麦粒腫: 睫毛の根元の腺や、Meibom腺に起こる急性の化膿性炎症。痛みがあり、局所の病変にとどまる。 ・霰粒腫: Meibom腺の出口が詰まってできる、痛みの少ない肉芽腫性のしこり。 ・眼窩蜂巣炎: 眼瞼全体の腫れに加えて、眼球突出、眼球運動障害、視力低下がみられる。多くは副鼻腔炎から広がる。 ・急性涙嚢炎: 内眼角の下方にある涙嚢部に限局した痛みと腫れがあり、それ以前から流涙が続いていることが多い。