明け方の胸の圧迫感―冠動脈の「けいれん」を鎮める2つの薬

所見の整理

・58歳女性。1か月前から、早朝の安静時に前胸部の圧迫感が起こる。冷や汗を伴い、約5分で自然に治まる。 ・体を動かしたときには同じ症状が出ない。つまり労作とは関係なく起こる安静時の胸痛である。 ・喫煙は1日40本を38年間（ブリンクマン指数 40×38＝1,520）と非常に多い。喫煙は冠攣縮の最も重要な危険因子である。 ・バイタルサイン、心音、浮腫、尿所見と血液生化学所見のいずれにも異常がなく、心不全の徴候もない。 ・発作が起きていないときの心電図は正常である。 ・冠動脈内にアセチルコリンを注入する負荷試験で、右冠動脈造影を比べると、負荷前（A）に対して負荷後（B）では右冠動脈が著しく細くなっている（攣縮が誘発されている）。

診断へのプロセス

胸痛の持続時間が数分で、自然に消えるという性状は狭心症の典型的な経過である。そのうえで「労作と関係がない」「夜間から早朝の安静時に起こる」「喫煙者」「発作がないときの心電図は正常」という特徴は、冠動脈が一時的に強く収縮して血流が減る冠攣縮性狭心症の典型像である。確定診断のためにアセチルコリン負荷試験（またはエルゴノビン負荷試験）が行われ、冠動脈の一過性の高度な狭窄や閉塞が再現されたことで、冠攣縮性狭心症と診断できる。アセチルコリンは、正常な血管内皮では一酸化窒素（NO）の放出を介して血管を広げる。しかし内皮の働きが落ちている血管では、平滑筋に直接働いて収縮させる方向に作用するため、攣縮が誘発される。

設問の考え方

冠攣縮性狭心症の治療の基本は、冠動脈を広げて攣縮を抑える薬を使うことと、誘因（とくに喫煙）を取り除くことである。発作の予防の中心となる薬はカルシウム拮抗薬であり、硝酸薬は発作が起きたときに使うほか、長時間作用型の製剤を予防にも用いる。一方、β遮断薬は攣縮を悪化させうるため単独では使わず、利尿薬や抗凝固薬は本症の病態とは関係がない。

冠攣縮性狭心症の概要

・心臓の表面を走る太い冠動脈が一時的に異常に強く縮み、血流が落ちて心筋が虚血になることで起こる狭心症である。心筋の中の細い血管に起こる攣縮（微小血管攣縮）もある。 ・日本人を含む東アジア人に多い。危険因子として最も重要なのは喫煙で、ほかに飲酒、ストレス、寒冷、過換気などが発作を誘発する。 ・発作は夜間から早朝の安静時に起こりやすい。これには自律神経の働きの日内変動が関係すると考えられている。

心電図

・太い冠動脈が完全に近い形で攣縮すると、心筋の壁全体が虚血になるためST上昇がみられる（異型狭心症）。攣縮が不完全な場合はST低下を示すこともある。 ・発作がないときの心電図は正常であることが多い。発作時の心電図をとらえるにはHolter心電図（24時間心電図）が役立つ。

診断

・発作時の心電図で一時的なST変化が確認されれば、診断に大きく近づく。 ・確定診断にはアセチルコリンまたはエルゴノビンを冠動脈に入れる負荷試験を行う。冠動脈の一過性の完全または亜完全閉塞（90％以上の狭窄）と、それに伴う胸痛や虚血性の心電図変化が再現されれば、冠攣縮陽性と判定する。

治療

・禁煙が何より重要で、最も基本的な治療である。 ・発作時: 硝酸薬の舌下錠やスプレー。 ・予防: カルシウム拮抗薬が第一選択である。長時間作用型の硝酸薬やニコランジル（カリウムチャネルを開く作用と硝酸薬に似た作用をもつ）を組み合わせることもある。 ・β遮断薬の単独使用は避ける。器質的狭窄を合併している場合に使うときは、カルシウム拮抗薬と一緒に使う。 ・薬が効きにくい例や、心室細動などの危険な不整脈を起こした例では、植込み型除細動器（ICD）を検討することがある。

労作性狭心症との比較

・労作性狭心症: 動脈硬化による器質的な狭窄が原因で、体を動かして心筋の酸素需要が増えたときに発作が起こる。発作時の心電図はST低下を示す。β遮断薬が有効である。 ・冠攣縮性狭心症: 冠動脈の機能的な収縮が原因で、夜間から早朝の安静時に発作が起こる。太い冠動脈の攣縮ではST上昇を示す。カルシウム拮抗薬と硝酸薬が有効で、β遮断薬は単独では使わない。