目頭の赤い腫れ、まず採るべきは「涙」―急性涙嚢炎で培養を優先する理由

所見の整理

・79歳女性。高齢女性は、涙を鼻腔へ流す鼻涙管が狭窄・閉塞しやすい（鼻涙管閉塞は中高年女性に多い）。 ・左内眼角部（目頭）の腫脹：内眼角のやや下方には、涙を一時的にためる涙嚢がある。 ・1週間の経過で腫脹・発赤が徐々に増強し、痛みも強くなっている：急性の炎症（感染）を示す。 ・顔面写真では、左の内眼角部下方、涙嚢に一致する部位に発赤を伴う腫脹がみられる。

診断へのプロセス

内眼角の涙嚢部に一致した、発赤・腫脹・疼痛を伴う急性の炎症であることから、急性涙嚢炎と診断できる。急性涙嚢炎は、鼻涙管閉塞によって涙嚢内に涙がうっ滞し、そこに細菌が増殖して起こる。背景には慢性涙嚢炎（涙嚢部を押すと涙点から膿や粘液が逆流する状態）があることが多い。 鑑別としては、眼瞼の腫瘤である霰粒腫や麦粒腫が挙がるが、これらは眼瞼（まぶた）の縁や瞼板に生じるもので、内眼角の下方という発生部位から区別できる。眼窩蜂巣炎では眼球突出や眼球運動障害、視力低下を伴うことが多い。

設問の考え方

急性涙嚢炎は細菌感染症であるため、治療の中心は抗菌薬投与である。適切な抗菌薬を選ぶため、抗菌薬を開始する前に起炎菌を同定し薬剤感受性を調べる検体を採取しておくことが「まず行うべき」ことになる。涙点からの逆流物や結膜嚢の分泌物（涙液）を採取して培養に提出する。画像検査や組織検査は、診断が臨床的に明らかな現時点でまず必要とはならない。

涙の通り道（涙道）

涙腺（上耳側）で産生された涙は眼表面を潤したのち、内眼角側の上下の涙点から涙小管に入り、総涙小管を経て涙嚢にたまり、鼻涙管を通って下鼻道へ排出される。

鼻涙管閉塞と涙嚢炎

・鼻涙管閉塞：中高年女性に多い。流涙（なみだ目）、眼脂が主症状。乳児では鼻涙管の下端の膜が開通していない先天鼻涙管閉塞がみられる。 ・慢性涙嚢炎：鼻涙管閉塞により涙嚢内に涙がたまり、慢性的な感染を起こした状態。流涙と眼脂があり、涙嚢部を圧迫すると涙点から膿や粘液が逆流するのが特徴である。疼痛は乏しい。 ・急性涙嚢炎：慢性涙嚢炎の急性増悪として起こることが多い。涙嚢部に一致した発赤・腫脹・圧痛・熱感を生じ、進行すると涙嚢周囲炎、膿瘍形成、皮膚への自潰・瘻孔形成、さらに眼窩蜂巣炎へ波及することもある。

急性涙嚢炎の診療の流れ

1. 涙液・膿の培養と薬剤感受性検査を提出する。 2. 抗菌薬の全身投与（内服または点滴）を行い、抗菌点眼薬も併用する。 3. 膿瘍を形成して波動を触れる場合は、切開排膿を行う。 4. 急性期は涙道洗浄（通水検査）や涙道へのブジー（器具の挿入）は炎症を広げるおそれがあるため控える。 5. 炎症が落ち着いたのち、再発予防のため、閉塞した鼻涙管を迂回して涙嚢と鼻腔をつなぐ涙嚢鼻腔吻合術（DCR）や、涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術などで涙の流れを回復させる。

内眼角付近の腫脹の鑑別

・霰粒腫：瞼板内のマイボーム腺に生じる無痛性の肉芽腫。眼瞼内に硬い腫瘤として触れる。 ・麦粒腫：睫毛の根元の腺（外麦粒腫）やマイボーム腺（内麦粒腫）の急性化膿性炎症。眼瞼縁の発赤・疼痛。 ・眼窩蜂巣炎：眼瞼の発赤・腫脹に加え、眼球突出、眼球運動障害・痛み、視力低下を伴う。CTで評価し、緊急の抗菌薬治療を要する。