締めつけ、数分、そして肩へ―労作性狭心症の胸痛を言葉で見抜く

労作性狭心症（effort angina）の胸痛の性状を問う一般問題である。 労作性狭心症は、冠動脈の器質的な狭窄（多くは動脈硬化性プラークによる）を背景に、歩行・階段昇降・重い物の運搬・寒冷曝露・食後・精神的興奮など、心筋の酸素需要が増える場面で需要と供給のバランスが崩れ、一過性の心筋虚血が生じる病態である。安静にすれば酸素需要が下がって虚血は解消するため、発作は短時間で治まる。 胸痛の典型像は次のようにまとめられる。 ・性状: 「締めつけられる」「圧迫される」「重苦しい」といった、部位をはっきり指し示せない鈍い不快感。手のひら全体で胸を押さえるように訴えることが多い。 ・部位と放散: 胸骨裏から前胸部にかけて。頸部・下顎・肩・左上肢（尺側）・心窩部などへ放散することがある。 ・持続時間: 数分（おおむね3〜5分、長くても15分程度まで）。 ・誘因: 労作、食後、寒冷、精神的ストレス。 ・寛解因子: 安静、ニトログリセリン舌下投与（1〜2分以内に効く）。 これらの典型像と照らし合わせ、非典型的な記述（刺すような痛み、数秒の痛み、空腹時の発作、硝酸薬無効）を除外すると、正解は放散痛を述べた選択肢に絞られる。

狭心症の分類

・誘因による分類: 労作性狭心症（労作で誘発）、安静狭心症（安静時に出現。冠攣縮性狭心症が代表）。 ・発生機序による分類: 器質性（動脈硬化性狭窄）、冠攣縮性（冠動脈の一過性の過収縮）、冠血栓性。 ・臨床経過による分類: 安定狭心症（発作の頻度・強さ・誘因が一定）、不安定狭心症（新規発症、増悪型、安静時発作の出現など）。不安定狭心症は急性心筋梗塞に移行する危険が高く、急性冠症候群として緊急対応が必要である。

典型的な狭心症の胸痛を覚える語呂

・S: sudden onset（突然の発症） ・A: anterior chest pain（前胸部痛） ・V: vague sensation（部位のはっきりしない不快な圧迫感） ・E: effort participation（労作により誘発） ・N: nitroglycerin effective（ニトログリセリンが有効） ・S: short duration（3〜5分の短い発作）

胸痛の鑑別

・急性心筋梗塞: 20〜30分以上持続、ニトログリセリン無効、冷汗・悪心を伴う。 ・急性大動脈解離: 引き裂かれるような激痛で、背部へ移動する。 ・急性心膜炎: 深吸気や仰臥位で増悪し、前屈位で軽快する。 ・気胸・胸膜炎: 呼吸に伴って増強する鋭い痛み。 ・胸壁痛（肋軟骨炎など）: 圧痛があり、体動で変化する局所の刺すような痛み。 ・逆流性食道炎: 胸やけ、食後や臥位で悪化。

診断

発作時の心電図でST低下（冠攣縮性ではST上昇が多い）がみられる。非発作時は正常のことが多く、運動負荷心電図、ホルター心電図、冠動脈CT、冠動脈造影などで評価する。